Bariatricko‑metabolická chirurgie léčí nejen obezitu

Více než 50 procent české populace má v současné době trpí nadváhou nebo obezitou. Obezita je přitom úzce spojena s řadou metabolických komplikací, zejména s diabetem 2. typu, který dnes v ČR postihuje téměř milion jedinců.

Celých 90 procent pacientů s D2T má nadváhu. U většiny z nich je zároveň diagnostikována hypertenze a dyslipidémie. Nejúčinnější současnou léčbou nejen obezity, ale i metabolických komplikací je bariatrická chirurgie. 

V České republice je morbidně obézních na 150 000 lidí. Odhaduje se, že do roku 2030 bude trpět obezitou více než 50 procent Evropanů. Obezita výrazně zvyšuje riziko úmrtí, jen v Česku na problémy s ní spojené ročně zemře na 30 000 lidí. V případě obezity III. stupně, tedy u BMI nad 40 (morbidní obezity), která znamená velmi vysoké riziko komplikací, je ve srovnání s populací s normální hmotností riziko úmrtí trojnásobné. U pacientů s těžkou obezitou je riziko úmrtí srovnatelné nebo vyšší než u některých běžných nádorů. Nejvíce obezita zvyšuje riziko úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční a kardiovaskulární onemocnění vůbec. „Riziková je obezita při hodnotách BMI nad 35. Často je doprovázena řadou závažných chorob, vedle diabetu 2. typu jsou to srdeční a cévní onemocnění, problémy s pohybovým aparátem nebo zhoubná onemocnění. Pacientům obezita zkracuje život přibližně o deset let,“ vysvětluje prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., Centrum diabetologie, IKEM, Praha. Jak ale připomíná, obezita výrazně zvyšuje i riziko úmrtí na zhoubné nádory. U mužů se jedná zejména o karcinom jater, u žen především o karcinom dělohy. U pacientů s onkologickou diagnózou, kteří trpí obezitou II. a vyššího stupně, je úmrtnost zvýšena o celých 82 procent oproti pacientům štíhlým. Obtížnější je zde jak vyšetřování, tak i případná operační léčba. Vedle BMI je důležitou hodnotou i obvod pasu, jenž souvisí s množstvím viscerálního tuku, který se spolupodílí na vzniku mnoha komplikací. Počet obézních, který dnes v ČR přesahuje 20 procent populace, stále narůstá, přičemž v prevalenci obezity se Česká republika pohybuje v porovnání s evropskými zeměmi na předních příčkách. Alarmující je zejména rostoucí počet obézních dětí. Na problematiku nadváhy, zejména ve spojitosti s diabetem 2. typu, v rámci Světového dne obezity upozorňuje kampaň „Za lehčí život“, která varuje před zdravotními riziky spojenými s obezitou a informuje o možnostech účinného řešení tohoto problému. Zabývá se nejen přebytečnými kilogramy, ale i úskalími ve zdravotní, sociální, emoční a materiální rovině, která se s extrémní obezitou pojí. Snaží se tak ulehčit život lidem, kteří se dlouhodobě potýkají s vysokou nadváhou. Více o kampani na stránkách www.zalehcizivot.cz. 

Obezita a diabetes ruku v ruce 

Stále častěji se hovoří o celosvětové epidemii diabetu. Zatímco v roce 1985 byl diabetes celosvětově diagnostikován u 30 milionů osob, v roce 2011 to bylo již 366 milionů a předpokládá se, že v roce 2030 přesáhne počet pacientů s diabetem 550 milionů. Obdobný nárůst je i v ČR, kde ještě před deseti lety trpělo diabetem pět procent populace, dnes je to již deset procent. Počet diagnostikovaných s diabetem 2. typu (D2T) již v ČR dosáhl milionu osob, 90 procent z nich přitom trpí nadváhou, přes 45 procent obezitou. Rostoucí obezita je tedy jedním z hlavních důvodů rostoucího počtu diabetiků, a proto je její léčba tak důležitá. „Léčba diabetu a s ním spojených komplikací v současné době vyžaduje 15–20 procent veškerých nákladů na české zdravotnictví, což je zhruba 20 miliard korun ročně. Na léčbu komplikací diabetu, což jsou v širším kontextu komplikace obezity, jde 70 procent z těchto 20 miliard. Takže bohužel léčíme komplikace a málo intenzivně léčíme příčinu, tedy obezitu, v jejímž důsledku diabetes vzniká,“ uvádí prof. Haluzík. Diabetes je nejčastější příčinou slepoty dospělých ve vyspělých zemích světa, třetina diabetiků má diabetickou retinopatii. Polovina pacientů s onemocněním ledvin jsou diabetici a diabetem trpí i více než třetina těch, kteří vyžadují dialýzu. Přes 50 procent diabetiků je postiženo diabetickou polyneuropatií. Diabetici mají patnáctkrát vyšší riziko amputace dolní končetiny, čtyřikrát vyšší riziko ischemické choroby srdeční a cévní mozkové příhody. Dvě třetiny úmrtí diabetiků jsou způsobeny právě kardiovaskulárními komplikacemi. Jak prof. Haluzík připomíná, ačkoli je dnes pro léčbu diabetu k dispozici řada moderních léků, které umožňují toto onemocnění kompenzovat, je zároveň potřeba, aby pacienti s nadváhou nebo obezitou snižovali svoji hmotnost. Trvalé snižování HbA_1c a dalších parametrů, jako jsou tělesná hmotnost, krevní tlak a krevní lipidy, má pozitivní vliv na zdravotní stav pacientů s D2T. Na snížení glykémie, TK a cholesterolu užívá léky přes 50 procent diabetiků, přesto cílových hodnot dosahuje jen 1–12 procent z nich. 

Bariatrická a metabolická chirurgie 

Jedinou dlouhodobě účinnou léčbou těžší obezity je bariatrická chirurgie. Ta, jak se ukazuje, pomůže nejen obezitu dlouhodobě řešit, ale zároveň se díky tomuto zákroku pacienti mohou zbavit i diabetu 2. typu. Bariatrická operace, při které dochází ke zmenšení objemu žaludku a odstranění buněk produkujících ghrelin, tzv. hormon hladu, probíhá laparoskopicky skrz malé vpichy do břišní dutiny, tudíž nepředstavuje velký zásah do těla pacienta. „Tímto způsobem se odstraní přibližně 80 procent objemu žaludku a jeho zbytkový obsah se zmenší z 300 ml na přibližně 150 až 180 ml. Po operaci dochází ke zrychlení postprandiálního vyprazdňování žaludku, člověk se zmenšeným žaludkem začne přijímat méně potravy a také se rychleji zasytí, zatímco ostatní funkce orgánu zůstanou beze změny,“ vysvětluje prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc., z Ústřední vojenské nemocnice v Praze. Díky tomuto zákroku dochází i ke zlepšení D2T, zvýšení sérové koncentrace GLP‑1 a k postprandiální stimulaci sekrece inzulinu. Zatímco u bariatrické chirurgie pro morbidní obezitu (BMI ≥ 35–40) je hlavním cílem pokles hmotnosti, díky čemuž pak dochází i ke zlepšení metabolického stavu, metabolická chirurgie (BMI ≤ 30–35) má za hlavní cíl zlepšení nebo vyléčení metabolického syndromu, nejčastěji diabetu 2. typu. Operační postup je v obou případech stejný. Jak vysvětluje prof. Kasalický, chirurgická léčba obezity nemá zlatou metodu, způsobů je hned několik. Od používání některých, jako je např. žaludeční bandáž, se postupně upouští, jiné naopak nabývají na četnosti, např. žaludeční bypass (GBP) nebo sleeve resekce žaludku (SG), která je celosvětově nejpopulárnější metodou čítající přes 60 procent všech bariatrických operací. K rozvoji bariatrie přispěla laparoskopie, která snižuje počet možných komplikací na ještě méně než např. po operaci žlučníku. I přes pozitivní zkušenosti pacientů není povědomí o možnostech bariatrické operace v České republice příliš rozšířené. „O možnostech léčby mé obezity, která by navíc mohla znamenat i vyléčení mého diabetu, jsem dlouho nevěděl a byl jsem z toho velmi nešťastný. Nemohl jsem dobře vykonávat svou práci a omezovalo mě to i v soukromém životě. Díky doporučení lékařů a podstoupení operace jsem zhubl 60 kilo, zmizely veškeré zdravotní problémy a mohu bez obav dělat to, co mě baví a co mám rád,“ říká pacient po bariatrické operaci Martin Krčma. „Dnes již máme možnost diabetes 2. typu vyléčit chirurgickou metodou… Stále však mezi pacienty, ale i u odborníků, v ordinacích některých praktických lékařů, obezitologů nebo diabetologů setrvává názor, že to nelze,“ uvádí prof. Kasalický s tím, že počet bariatrických zákroků celosvětově i v Česku stále narůstá. Ještě v roce 2008 se na celém světě provedlo přes 340 000 bariatrických operací, v roce 2016 jich bylo téměř 700 000 a odhaduje se, že v letošním roce se počet bude blížit milionu. Trend v České republice kopíruje celosvětový rozvoj. V roce 1999, kdy se prováděly pouze žaludeční bandáže, bylo provedeno 170 operací, v roce 2015 bylo tímto způsobem operováno jen 62 pacientů, ale metoda SG byla použita již u 661 pacientů a GBP u 132. Celkem bylo před pěti lety provedeno 635 bariatrických zákroků. „Bariatricko‑metabolická chirurgie je silným nástrojem pro výrazné dlouhodobé snížení hmotnosti, léčbu komorbidit metabolického syndromu, zejména léčbu diabetu 2. typu u morbidně obézních nemocných s BMI nad 35,“ zdůraznil prof. Kasalický s tím, že klinický i metabolický stav pacientů se zásadně zlepší. 

Bariatrie jako léčba diabetu 

Přínos bariatrické chirurgie potvrdila již řada dlouhodobých studií. Prezentována byla data jedné ze studií zaměřených na obézní pacienty, kteří v jedné větvi snižovali hmotnost konzervativně (dieta, léky), v druhé pomocí bariatrické operace. Ukázalo se, že pacienti, kteří byli léčeni konzervativně, snížili hmotnost jen velmi málo (vesměs zpočátku, pak zůstala stabilní). Oproti tomu u pacientů po bariatrické operaci došlo ke snížení hmotnosti o 15–20 procent, ale mnohem důležitější je, že tento úbytek se podařilo udržet dlouhodobě. „Účinnost operační léčby obezity ve srovnání s konzervativní je tedy výrazně rozdílná a snižuje se i úmrtnost těchto pacientů. Důležité je, že mezi pacienty, kteří měli diabetes v době, kdy byli rozděleni na operační nebo konzervativní léčbu, u značné části těch, kteří podstoupili operaci, došlo k remisi diabetu,“ vysvětlil prof. Haluzík. „V současné době nemáme v ruce žádnou léčbu diabetu, která by byla tak účinná, jako je bariatrická chirurgie. A proto ji dnes již označujeme i jako metabolickou chirurgii,“ dodává. Jak se ukazuje, až u 70 procent pacientů může po bariatrické operaci dojít k remisi diabetu 2. typu. Je však nutné i po operaci dodržovat vhodný jídelníček a správný životní styl. Většině pacientů po operaci ustoupí problémy spojené s nadváhou, dojde ke snížení krevního tlaku, zmírnění bolesti kloubů a upraví se hodnoty cukru v krvi. 

V některých případech se dokonce zmírní natolik, že jim lze vysadit léky na léčbu diabetu. K předpokladům trvalého vyléčení D2T, jak studie potvrzují, patří např. mladší věk, kratší trvání diabetu, dosud bez léčby inzulinem, lepší kompenzace a vyšší procento viscerálního tuku. „Ukazuje se, že i pro pacienty s delším trváním D2T, které nedokážeme běžnou léčbou dobře kompenzovat, je právě bariatrická chirurgie dobrou možností,“ připomíná prof. Haluzík. V Česku je možné zákrok podstoupit na 14 specializovaných pracovištích. Operace je hrazena ze zdravotního pojištění, ne každý je ale pro tento typ operace vhodný. Ke kritériím, která musí vhodný pacient splňovat, patří věk 18–60 let, BMI nad 35 s přidruženými problémy (diabetes, hypertenze nebo jiná metabolická onemocnění, dlouhodobé bolesti kloubů a zad nebo s obezitou spojené psychické problémy). Pacient musí být také hormonálně i psychicky v pořádku. Proto musí před operací podstoupit řadu odborných vyšetření, která posoudí jeho vhodnost pro tento zákrok. Ke kontraindikacím patří některá psychická onemocnění a některé anatomické či chirurgické parametry (anatomické změny v GIT, příliš velký pravý jaterní lalok atd.). Jak však upozornil prof. Haluzík, tato kritéria se budou brzy měnit, protože se ukazuje, že i u relativně štíhlých pacientů s diabetem 2. typu je z hlediska zlepšení kompenzace onemocnění bariatrická operace jako léčba D2T velmi účinná. Bohužel je v Česku bariatrická chirurgie k léčbě metabolických problémů, zejména diabetu 2. typu, využívána daleko méně, než by si zasloužila. 

Zdroj: Medical Tribune 4/2020