Obor cestovní medicíny je na vzestupu

Ročně cestuje po světě již téměř 1,5 miliardy lidí a jejich počet stále narůstá. Zdaleka ne všichni si ale uvědomují nebezpečí spojená s turistickými či pracovními výjezdy do epidemiologicky rizikových oblastí tropů a subtropů.

S tím souvisí i rostoucí význam cestovní medicíny, až 70 procent cestovatelů totiž postihnou zdravotní obtíže. Zásadní roli zde hrají preventivní zdravotní opatření a odpovědný přístup cestovatelů, což je ale stále podceňováno. 

O cestovní medicíně a infekčním lékařství obecně se začíná hovořit jako o velice perspektivním oboru. Nejen proto, že počet cestovatelů každým rokem narůstá, ale i proto, že celá řada importovaných nákaz může probíhat velmi komplikovaně a vést až k ohrožení na životě. Uvádí se, že 20–70 procent cestovatelů postihnou nějaké zdravotní potíže, které jsou ve třech až pěti procentech natolik závažné, že vedou k vyhledání zdravotní péče. „Všichni máme pocit, že cestovatel zemře na hepatitidu A, hepatitidu B nebo břišní tyfus, realita je ale zcela odlišná. Co se týká nemocí cestovatelů, nejčastější příčiny úmrtí jsou určitě kardiovaskulární, což odpovídá i spektru cestovatelů, případně u těch mladších jsou to úrazy. Infekční onemocnění tvoří poměrně zanedbatelnou frakci případů úmrtí. Blíže k našemu oboru mají původy nemocnosti,“ vysvětluje MUDr. Milan Trojánek, Ph.D., z Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce. To dokládají i data skotské studie (Redman et al., 2000–2004) zkoumající příčiny úmrtí cestovatelů (572 případů úmrtí), kde právě interní onemocnění tvoří celých 77,5 procenta úmrtí, následují úrazy (21 %), infekční onemocnění zaujímají pouhých 1,5 procenta. Podle britské studie (Belderok et al., 2010) sledující cestující (cílová destinace Indie) po 12 měsíců (n = 748 000) je jasně patrné, že k nejčastějším příčinám nemocí cestovatelů patří hned po cestovatelském průjmu (80 000) opět neinfekční nemoci:

• kardiovaskulární příhoda do jednoho měsíce (úmrtí) – 432 (36)
• dopravní nehody (úmrtí) – 564 (28)
• hluboká žilní trombóza – 180
• plicní embolie – 22
• břišní tyfus – 50
• malárie (úmrtí) – 99 (1)
• virová hepatitida A – 10

Podle MUDr. Trojánka tato data jasně ukazují, že kvalitní cestovní medicína rozhodně není jen o očkování. 

Nová česká dotazníková studie 

Za účelem zjištění situace i v ČR vznikla mezi lety 2009 až 2018 unikátní dotazníková studie právě na Klinice infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce, která je největším poskytovatelem péče o pacienty po návratu z rizikových oblastí a o cestovatele obecně. Její výsledky ukazují, jak jsou cestovatelé připraveni na cestu, jak rizikově se v průběhu pobytu v tropech chovají a jaké diagnózy si z ciziny přivážejí. Studie probíhala formou dotazování pacientů, kteří byli na klinice ošetřeni po návratu z rizikové oblasti. Nejčastěji šlo o Čechy, kteří přicestovali z jihovýchodní Asie (35 %), jižní Asie (19 %) a subsaharské Afriky (18 %). Jak MUDr. Trojánek při první prezentaci těchto dat uvedl, výsledky potvrzují, že čeští cestovatele dostatečně nevyužívají předvýjezdové poradenství, z velké části nejsou řádně proočkováni a případným doporučením pro bezpečné chování v rizikových oblastech nevěnují pozornost. „Z celkového počtu 934 pacientů, kteří byli ošetřeni s obtížemi po návratu z rizikových oblastí, pouze 44,4 procenta absolvovalo před odjezdem do zahraničí konzultaci u lékaře. Očkováno dle mezinárodních platných a racionálních doporučení bylo jen 33,4 procenta z nich, doporučené očkování mimo vzteklinu mělo 54,1 procenta a antimalarickou chemoprofylaxi 34,7 procenta cestovatelů,“ komentuje výsledky MUDr. Trojánek. K nejčastějším zdravotním obtížím spojeným s cestováním i v této studii patří akutní a chronická průjmová onemocnění (28,5 %), horečnaté stavy (25,7 %) a kožní léze (17,8 %). Tropické nemoci byly diagnostikovány u 21,3 procenta nemocných. Malárii nebo onemocnění preventabilní očkováním prodělalo necelých sedm procent pacientů (viz tabulku 1). 

„Větší problém než vakcínami preventabilní infekce je malárie, představující pro nás jednu z nejčastějších tropických diagnóz, která ale probíhá velmi často komplikovaně, a pokud pacient, který si toto onemocnění přiveze, velmi časně nevyhledá kvalitní lékařskou pomoc, řádově ve dnech se stav dramaticky zhoršuje. Pacient může upadnout do kómatu a do selhání životně důležitých orgánů,“ apeluje lékař s tím, že právě malárie je v naší populaci podceňována nejčastěji. Pozor na studijní a pracovní pobyty Přestože se v naprosté většině případů jedná o turistické pobyty (83 %), důležitou část tvořily i pobyty pracovní (12 %). Jak se ukazuje, rizikové jsou zejména pracovní cesty, jelikož je mezi nimi vysoké zastoupení dlouhodobých pobytů v malarických oblastech. „Na tuto kategorii bych chtěl cíleně upozornit, protože jak výsledky studie ukázaly, jedná se o část cestovatelů, která o sebe příliš nedbá, což dokazují naše kazuistiky. Např. pacient, který odletěl stavět nemocnici, nakonec končí s těžkou malárií na JIP, případně jí podlehne. Turisté v tom na sebe určitě dbají více než zaměstnanci, kteří jedou třeba dlouhodobě pracovat do subsaharské Afriky,“ upozorňuje MUDr. Trojánek s tím, že velmi smutné je, že méně než 50 procent zaměstnanců konzultovalo svoji cestu a její potenciální zdravotní rizika s lékařem. Ještě smutnější je, že adekvátně očkována podle mezinárodně platných doporučení byla jen třetina z nich (viz tabulku 2). 

Jak upozorňuje, velkým problémem v ČR je nedostatečná předvýjezdová péče o zaměstnance, kteří v rizikových oblastech dlouhodobě pracují. Kazuistiky ukazují, že narůstá právě malárie (více než polovina případů). Výrazně přibývá počet pacientů, kteří s tímto onemocněním končí na JIP. Bohužel právě zde edukace širokých vrstev obyvatelstva není příliš vysoká. Co si tedy čeští cestovatelé nejčastěji vozí za choroby? Podle výsledků studie se objevily zdravotní obtíže související s cestováním u 76 procent cestovatelů, ve více než 21 procentech se jednalo o tropické infekční onemocnění (horečka dengue – 8,4 %, larva migrans cutanea – 4,3 %, malárie – 2,9 %, giardióza 2,6 %, horečka Zika 3,8, horečka chikungunya 1,0 %). Téměř sedm procent zdravotních obtíží tvořily preventabilní infekce, tedy infekce, kterým lze předejít očkováním nebo antimalarickou profylaxí. Ačkoli se Češi nejčastěji nechávají očkovat proti virové hepatitidě A (74,8 %), virové hepatitidě B (65,3 %) a břišnímu tyfu (56,7 %), nejčastější vakcínou preventabilní infekcí, kterou si z cest přivezou, je chřipka, proti níž je celoplošně vakcinace v ČR velmi nízká, zhruba pět procent, oproti např. desetinásobku v USA. Poměrně častým problémem je postexpoziční profylaxe proti vzteklině. Proti té se nechává očkovat jen 8,2 procenta cestovatelů. „Jedním z častých problémů cestovatelů pobývajících v Thajsku, ve Vietnamu apod. je možné poškrábání opicí nebo pokousání psem. 

Vzhledem k tomu, že vzteklina, která by zde mohla reálně hrozit, je stoprocentně smrtelné onemocnění, je vyžadován poměrně dramatický přístup v rámci právě postexpoziční profylaxe. Řada pacientů, kteří končí na lůžku na našem oddělení, vyžaduje tuto postexpoziční profylaxi, které by se mohli vyhnout, kdyby byli očkováni,“ varuje MUDr. Trojánek. Jak potvrdily výsledky studie, čeští cestovatelé se v tropech i rizikově chovají. Ukazuje se, že některá opatření, která jim lékaři doporučují, ignorují. To, že by se někdo zdravě a adekvátně v tropických zemích stravoval, se opravdu neděje. Zároveň MUDr. Trojánek upozornil, že řada cestovatelů jsou lidé vyššího věku s četnými komorbiditami. Jde o rizikové pacienty, pro které určitě nebude nejvyšším rizikem hepatitida nebo břišní tyfus, ale plicní embolie nebo infarkt myokardu. Důležitým zjištěním byla i skutečnost, že více než třetina cestovatelů trpěla nějakým chronickým onemocněním, které mohlo mít vliv na nemocného během cesty. Jak MUDr. Trojánek uzavírá, se všemi zmíněnými chorobami se zřejmě budeme vzhledem k rostoucímu turismu setkávat stále častěji. Avšak kvůli tomu, že pouze třetina cestovatelů do rizikových oblastí je řádně připravena, je potřeba zlepšit edukaci a předvýjezdovou péči, včetně komplexního předvýjezdového poradenství, zejména pak u pacientů vyššího věku, rizikových skupin a osob cestujících z pracovních důvodů. Je třeba myslet na to, že nejčastější preventabilní infekce představuje malárie a chřipka.

 Zdroj: MT