První úspěchy Reformy péče o duševní zdraví: CDZ a psychiatrické sestry

Oblastí, na kterou se Reforma péče o duševní zdraví zaměřuje především, je kvalita péče a oblast naplňování lidských práv osob s duševním onemocněním. Jde o dlouhodobý a komplexní proces, který nezahrnuje pouze medicínské změny v oboru psychiatrie nebo v oblasti zdravotní péče, ale vyžaduje i zásadní změny v sociálním systému, v oblasti vzdělávání, v oblasti zaměstnávání osob s duševním onemocněním. I proto se na realizaci reformy podílí, vedle pracovníků Ministerstva zdravotnictví (MZ), více než dvě stě dalších odborníků v regionech, psychiatrických léčebnách a nemocnicích. A ti se potýkají s řadou problémů. „Např. zajistit bydlení osobám s duševními problémy zůstává téměř nemožné. Pokud nenastanou změny na ministerstvu pro místní rozvoj a problematika se nedostane na úroveň obcí, zůstane jen u našich přání,“ říká MUDr. Simona Papežová, místopředsedkyně Psychiatrické společnosti ČLS JEP, která se na reformě podílí od jejího počátku. Jak dodává, k dalším překážkám patří i boj s různými mýty a nepravdami, prezentujícími reformu jako cestu k rušení psychiatrických nemocnic, omezování péče a úsporám v psychiatrii. K hlavním cílům reformy dnes patří:

• zvýšení kvality psychiatrické péče a uskutečnění systémových změn organizace jejího poskytování tak, aby nebyla založena jen na existenci velkých nemocnic,
• omezení stigmatizace duševně nemocných v oboru psychiatrie,
• zvýšení spokojenosti uživatelů s poskytovanou psychiatrickou péčí,
• zvýšení efektivity této péče včasnou diagnostikou a identifikací skryté psychiatrické nemocnosti,
• zvýšení úspěšnosti plnohodnotného začleňování duševně nemocných do společnosti zejména zlepšením podmínek zaměstnanosti, bydlení a vzdělávání,
• zlepšení provázanosti zdravotních, sociálních a dalších služeb,
• humanizace dosud velmi podfinancované psychiatrické péče.

„Opíráme se o vyvážený model péče, abychom reflektovali priority pacientů. Aby byl vyvážený poměr mezi nemocničními a ambulantními službami, dobrá dostupnost služeb umístěných co nejblíže bydlišti a pokud možno v přirozeném prostředí pacienta. Intervence by měla být zaměřena jak na zmírnění příznaků onemocnění, tak na zvýšení samostatnosti a zlepšení kvality života pacientů,“ popisuje MUDr. Papežová s tím, že ke změnám dochází ve všech čtyřech základních pilířích psychiatrické péče, které tvoří psychiatrické nemocnice (PN), centra duševního zdraví (CDZ), psychiatrické ambulance a psychiatrická oddělení v nemocnicích. Důležitá je přitom vzájemná provázanost všech těchto složek. 

Transformace se účastní 19 PN. Jak MUDr. Papežová připomíná, transformace neznamená redukci lůžek, ale zavedení takových změn v systému, které umožní jejich snížení, protože pacientům se bude dostávat péče jinde, a tudíž je nebudou potřebovat. Nejenže dojde ke zkrácení doby hospitalizace, ale pacienti nebudou muset v nemocnicích setrvávat např. ze sociálních důvodů. Od roku 2012 do roku 2018 došlo zatím ke snížení počtu lůžek v PN o 631, do roku 2022 se počítá s poklesem o dalších tisíc, podmínkou je ovšem rozvoj jiných služeb. K 31. lednu 2018 bylo v PN dlouhodobě hospitalizováno 2 792 pacientů, z toho 1 393 s vážným duševním onemocněním. Od 1. 1. 2019 do 31. 10. 2019 bylo propuštěno 1 823 dlouhodobě hospitalizovaných pacientů. PN by měly být poskytovatelem péče i mimo svůj areál, takže se podílejí na vzniku CDZ a ambulantní péče. Důležitá je právě zde multioborová spolupráce s jinými resorty po propuštění pacienta. U mnoha nemocných je totiž přítomna i sociální problematika, která je často hlavní příčinou, proč není možné pacienty z lůžkové následné péče propustit. To potvrzují i výsledky standardizovaného hodnocení pacientů v psychiatrických nemocnicích, které ukazují, že:

• 42 procent dlouhodobě hospitalizovaných nemá kde bydlet (23 procent nemá bydlení, 20 procent očekává bydlení v zařízeních institucionální péče),
• 46 procent má celkový měsíční příjem pod 8 500 Kč,
• 55 procent má úpravu svéprávnosti,
• u 20 procent dlouhodobě hospitalizovaných pacientů přetrvává závažná psychiatrická problematika – 15 procent z nich má závažné problémy spojené s halucinacemi a bludy a tři procenta mají střední až vážný problém s hyperaktivním, agresivním, rušivým nebo agitovaným chováním,
• pro tyto pacienty není v současnosti odpovídající extramurální péče.

Centra duševního zdraví.

Jde o nový prvek, který vstupuje do systému. První pětice (v Havlíčkově Brodě, Přerově, Brně a dvě v Praze), kde je nyní poskytována péče 460 zavedeným klientům, zahájila provoz v roce 2018 a od ledna letošního roku vstoupila do ostrého provozu. V roce 2019 začalo fungovat 16 center a dalších devět bude spuštěno v průběhu letošního roku. Celkově tak bude do konce roku 2020 v provozu 30 CDZ. „Zdravotní pojišťovny se na tento přechod připravují a plánují, aby v době, kdy budou centra přecházet do ostrého provozu, měly dostatek financí. V té chvíli také dochází ke změnám lůžek. Za jedno centrum, jehož kapacita je 150–300 pacientů, dochází k redukci o 20 lůžek v psychiatrické nemocnici dané oblasti,“ uvedla MUDr. Papežová s tím, že CDZ jsou podobně jako ambulance hrazena výkonově a aktuálně je alespoň jedno pilotní centrum v každém kraji, s výjimkou Libereckého a Ústeckého. Cílovou skupinou multidisciplinárních týmů CDZ, pracujících minimálně z 50 procent své kapacity v terénu, jsou osoby se závažným duševním onemocněním (serious mental illness – SMI). Ty vyžadují dlouhodobější komplexní a mezioborovou podporu a pomoc. Jak ale praxe ukazuje, z podpory CDZ profitují i další skupiny pacientů, a proto budou vznikat i další nové služby. V současné době jsou vypisovány výzvy na multidisciplinární týmy (MT):

• MT pro děti s duševním onemocněním,
• MT pro pacienty s demencí,
• MT pro pacienty se závislostí,
• MT pro pacienty s nařízeným ochranným léčením.

Ambulantní péče. 

Je třeba dobudovat síť psychiatrických ambulancí v regionech, kde se jich stále nedostává. Dále je nutné rozšířit počet ambulancí klinických psychologů a dětských klinických psychologů. Na tomto procesu spolupracují i zdravotní pojišťovny a již nyní plánují alokaci financí do tohoto segmentu. K novým službám patří ambulance s rozšířenou péčí (ARP). Významným krokem je pro ně zdravotními pojišťovnami již schválený vstup odbornosti psychiatrické sestry. „Řada pacientů tak nebude potřebovat navštěvovat lékaře např. každý měsíc. Psychiatrická sestra, která má dnes kompetence se o pacienta dobře postarat, pozná, kdy je potřeba jej k psychiatrovi nasměrovat, zde bude velkým pomocníkem. Psychiatrické sestry pracující dosud v psychiatrických nemocnicích byly hodnocené stejně jako všeobecné sestry. Dnes jejich hodnota na trhu práce podstatně roste, protože jak v CDZ, tak v týmech a ARP bude jejich role významná. Ze systémů, kde tento model již funguje, víme, že tento model pomoci je pro pacienty opravdu efektivní,“ uvedla MUDr. Papežová. Jak doplnila, u psychiatrické sestry došlo k navýšení režie na úroveň domácí péče (z 2,34 na 3,19). V rámci ARP nově vznikají i ambulance se specializovanou péčí rozšířenou o adiktologii. Ta se odlišuje např. v tom, že místo psychiatrické sestry se o pacienty stará adiktolog, který provádí i potřebné intervence. 

Jednou z podstatných změn je prolomení tabu, že psychiatr nemůže navštívit pacienta v jeho domácím prostředí. Nyní je to již možné a pro tento výkon (č. 35884) není potřeba doporučení praktického lékaře. Jak vysvětlil místopředseda Psychiatrické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D., změny v akutní péči se týkají také psychiatrických oddělení nemocnic. Ačkoli jich v poslední době bylo modernizováno hned několik, problémem pro rozšiřování jejich kapacity může být nedostatek personálu. „Zatímco stará oddělení chátrala a nepřitahovala mladé lékaře, dnes můžeme říci, že jsme moderní a velmi rozšířený multidimenzionální obor na pomezí neurologie, psychiatrie a psychologie. Tak by měl být prezentován i našim studentům. Jak ale vyplývá z dotazníkového šetření provedeného na lékařských fakultách, zájem o psychiatrii je minimální, takže nás může čekat, že nebudeme mít nástupce. Již nyní je tedy čas začít něco dělat, protože do budoucna můžeme očekávat např. obrovský nárůst gerontopsychiatrických pacientů, kteří mohou zcela zásadně změnit situaci. A na to bychom měli být připraveni,“ varuje doc. Anders. Současným trendem nejen v obecné medicíně, ale i v psychiatrii je zkracování doby nemocniční péče, která je nejen finančně náročná, ale pro pacienty může být i riziková (nemocniční infekce atd.). V ČR zatím ale chybí značný počet akutních psychiatrických lůžek. Průzkum ukázal, že ta stávající slouží pouze k neodkladnému ošetření. Kdyby tato oddělení řádně fungovala, klesl by i tlak na to, aby pacienti museli být léčeni v PN, což pak samozřejmě vede k jiné trajektorii pacienta. Vypracována proto byla mimo jiné i kritéria kvality akutní lůžkové péče, kam vedle doporučeného počtu pacientů přeložených k poskytovateli následné psychiatrické péče nebo k jinému poskytovateli patří i určitý počet hospitalizací s hlavní diagnózou, vedlejší diagnózou nebo počet hospitalizací bez souhlasu pacienta. Nejdůležitějším kritériem kvality je ale zajištění nepřetržité péče v režimu 24/7 při příjmu pacientů k hospitalizaci. Důkazem úspěšně pokračující reformy je i Memorandum o úhradách, které se již „překlopilo“ do úhradové vyhlášky. Memorandum bylo nabízeno zejména psychiatrickým oddělením, ale budou se do něho zřejmě přihlašovat i PN. Prvním příkladem je PN Bohnice, která již zřídila 200 akutních psychiatrických lůžek. Zásadní změna je v oblasti personální vyhlášky a v systému úhrad, kdy je akutní péče hrazena v systému DRG. Podle odborníků by ideálně měl pacient být řádně vyšetřen, diagnostikován, měla by být zahájena léčba a v případě nekomplikovaného průběhu by měl být přesunut do péče CDZ nebo ARP, kde již může přejít do péče psychiatrické sestry. Pomoci reformě by měla i Rada vlády pro duševní zdraví, která prvně zasedala v prosinci 2019. Tento institut by měl pomoci zejména zlepšení komunikace mezi jednotlivými resorty, zejména MPSV, ale i ministerstva spravedlnosti (ochranné léčby). Rada vlády již schválila Národní akční plán pro duševní zdraví (NAPDZ), který reaguje na současné nedostatky, představuje komplexní strategii na období 2020–2030 a zahrnuje i oblast prevence a edukace. 

Zdroj: Medical Tribune 02/2020