Zpravodajství

Vzájemný vztah deprese a bolesti může tvořit bludný kruh

3. 3. 2021

Vzájemný vztah deprese a bolesti může tvořit bludný kruh

3. 3. 2021 | Bolest, která bývá řazena mezi příznaky depresivních poruch, provází přes polovinu pacientů s tímto onemocněním. Depresivní prožívání zesiluje vnímání bolesti a naopak bolest prohlubuje depresi...

Jejich vzájemná koexistence navíc závažnost obou těchto poruch prohlubuje. Je zřejmé, že dlouhodobá bolest při některých chronických onemocněních představuje významnou stresovou zátěž. Ovlivňuje nejen řadu běžných aktivit, spánek, ale i mezilidské vztahy. To vše dohromady zvyšuje pravděpodobnost rozvoje psychických obtíží, které celou situaci jen prohloubí. Je prokázáno, že depresivní lidé vnímají bolest jako intenzivnější. U takto nemocných se pak častěji vyskytuje depresivní porucha, která vnímání bolesti dále zesiluje, čímž vzniká bludný kruh.

Začarovaný kruh

Jen u mála pacientů trpících depresivní poruchou je bolest způsobena tělesným onemocněním, u většiny těchto nemocných je nedílnou součástí patofyziologických procesů souvisejících s depresivní poruchou. Nejčastěji se jedná o bolesti zad, bolest hlavy anebo bolesti končetin. Podle odborné literatury má až 69 procent lidí trpících depresivní poruchou mírné nebo silnější bolesti. Další průzkum z pěti zemí západní Evropy naznačil, že téměř 44 procent pacientů sledovaných pro depresivní poruchu trpělo současně chronickými bolestmi. Studie z roku 2010 přinesla data ukazující, že bolest má na depresivní jedince významnější vliv než na zdravé kontroly.

I podle novější studie z roku 20151 se u lidí trpících depresivní poruchou snižuje tolerance bolesti. Studie ukazuje, že práh bolesti a tolerance bolesti byly u depresivních pacientů nižší než u kontrol. Všechny rozdíly byly statisticky významné (p ˂ 0,05). Výsledky naznačily, že depresivní porucha je spojena s abnormálním zpracováním bolestivých podnětů u depresivních poruch.

Chronická bolest trvá podstatně déle než bolest způsobená např. zraněním. Chronickou bolest může provázet:

  • ● neobvykle vysoká plazmatická koncentrace stresových hormonů,
  • ● nedostatek energie,
  • ● poruchy nálady,
  • ● bolesti svalů,
  • ● nižší než normální duševní a fyzická výkonnost,
  • ● porucha spánku, noční buzení, zvýšená únava během dne,
  • ● trvalá bolest, která je příčinou vyšší podrážděnosti a narušené schopnosti komunikace s okolím.

Všechny tyto pocity mohou vést k depresivní poruše, či dokonce k sebevraždě.2 U lidí s chronickými bolestmi je právě depresivní porucha jedním z nejčastějších problémů postihujících duševní zdraví. Podle American Pain Foundation asi 32 milionů lidí ve Spojených státech amerických uvádí, že měli bolesti trvající déle než rok. Čtvrtina až více než polovina populace, která si lékaři stěžuje na bolesti, trpí i depresí. V průměru si na bolest stěžuje přes 65 procent depresivních lidí. I přesto ale depresivní porucha u lidí trpících chronickými bolestmi zůstává často nediagnostikována, a tudíž neléčena.

Bolest vyvolává emocionální odpověď, běžně ji provází úzkost, podrážděnost a neklid. S ústupem bolesti tyto reakce odeznívají. Avšak u chronické bolesti jsou napětí a stres trvalé. K nejčastějším problémům osob trpících depresivní poruchou a chronickou bolestí patří:

změny nálad, hněv, chronická úzkost, snížená sebeúcta, rodinné problémy, únava, strach ze zranění, finanční problémy, podrážděnost, snížený sexuální zájem a aktivita, poruchy spánku, společenská izolace, zvýšení nebo snížení hmotnosti, pracovní problémy atd.

Výzkum, který porovnával jedince trpící chronickou bolestí a depresivní poruchou se skupinou s pouze chronickou bolestí, ukázal, že lidé, kteří trpí zároveň depresivní poruchou a bolestí, mají intenzivnější bolest, méně kontroly nad svým životem a méně často dodržují zdravý životní styl.

Léčba bolesti a deprese zároveň

Přítomnost bolesti je u depresivní poruchy vždy nepříznivá. Časté propojení depresivní poruchy a bolesti naznačuje, jak důležité je léčit oba tyto problémy současně, neboť mohou značně ovlivnit celý život nemocného. Ideální léčebný přístup proto řeší všechny oblasti života, které jsou těmito problémy ovlivněny, a důležité tedy je, aby se léčba těchto dvou problémů překrývala.

Přesný vztah mezi depresivní poruchou a bolestí zatím nebyl zcela objasněn. Dosavadní studie naznačily značné přesahy mezi změnami neuroplasticity vyvolanými bolestí a depresivní poruchou a změnami neurobiologických mechanismů. Takováto překrytí jsou nezbytná pro usnadnění vzniku rozvoje chronické bolesti a depresivní poruchy vyvolané chronickou bolestí. Některé klinické a preklinické studie3 naznačují, že psychická onemocnění, zejména depresivní porucha, jsou spojena se zánětlivými procesy. I když je nepravděpodobné, že depresivní porucha je primárně „zánětlivou“ poruchou, nyní již existují důkazy o tom, že zánět může hrát v patofyziologii depresivní poruchy značnou roli. Většina důkazů spojujících zánět s depresivní poruchou pochází ze tří pozorování:

  1. Třetina depresivních pacientů vykazuje zvýšené hodnoty periferních zánětlivých biomarkerů.
  2. Zánětlivá onemocnění jsou spojena s vyšší mírou závažnosti depresivní poruchy.
  3. Pacienti léčení cytokiny jsou vystaveni vyššímu riziku vzniku závažné depresivní poruchy.

Bylo zjištěno, že zánětlivé mediátory ovlivňují různé substráty považované za důležité v etiopatogenezi depresivní poruchy. Na vyšší úrovni se předpokládá, že zánět ovlivňuje mozkové signální vzorce, poznávání a produkci konstelace příznaků nazývaných „chování v nemoci“. Zánět proto může hrát roli v etiologii depresivní poruchy, přinejmenším v kohortě zranitelných jedinců. Lze předpokládat, že působí nejen jako vyvolávající faktor, který „tlačí“ člověka do depresivní poruchy, ale také jako udržující faktor, který může představovat překážku pro zotavení. Ještě důležitější je, že zánětlivé markery mohou pomoci při diagnostice a predikci odpovědi na léčbu, což by mohlo být slibnou možností léčby šité na míru.

Již víme, že depresivní porucha a chronická bolest sdílejí některé neurotransmitery a mají i některé shodné nervové dráhy v mozku a míše. Stejné neurotransmitery, které ovlivňují náladu, mají také vliv na citlivost vůči bolesti. Uvádí se, že emoční i fyzické bolestivé příznaky depresivní poruchy jsou částečně regulovány serotoninovými a noradrenergními dráhami mozku a spinální míchy. Proto léčba antidepresivy ulevuje i od fyzických příznaků a k léčbě obou se také používají některá antidepresiva, která mohou snížit vnímání bolesti.

Podle některých prací proto lépe než jiná antidepresiva v případě léčby bolesti a depresivní poruchy účinkují farmaka s duálním účinkem. Analgetické působení a současně dobrou snášenlivost mají nová antidepresiva s duálním působením na serotoninový a noradrenalinový systém, která mají i příznivý bezpečnostní profil.

Při léčbě je třeba mít na mysli, že vedle toho, že bolest predikuje nejen těžší závažnost depresivní poruchy, ale i delší dobu k dosažení remise, může být i faktorem negativně ovlivňujícím odpověď na léčbu. Proto je při vyšetření třeba po bolesti pátrat a při jejím zjištění se má, zvlášť v rizikových skupinách, kam patří ženy a starší populace, zahájit agresivnější antidepresivní léčba než u primárních depresivních poruch, tj. bez přítomnosti bolestivých stavů.

Psychoterapie a životní styl jako významný faktor

Chronická bolest i depresivní porucha ovlivňují schopnost naplno žít a pracovat. Pro pacienta je důležité chodit do práce a mít kontrolu nad svým životem. Proto je potřeba, aby spolupracoval s lékařem, jemuž bude důvěřovat. Pro léčbu obou stavů je vedle farmakoterapie důležitá i psychoterapie, zejména kognitivně-behaviorální terapie. Při kognitivní terapii se člověk naučí všímat si negativních „automatických“ myšlenek, které chronickou bolest často doprovázejí. Často se jedná o zkreslení reality a psychoterapeut může pacienta naučit, jak změnit myšlenkové vzorce a cítit se lépe. Je to osvědčený způsob léčby depresivní poruchy k potlačení symptomů úzkosti u pacientů trpících chronickou bolestí. Proto je při vytváření plánu léčby potřeba mít na paměti, že ideální plán léčby bolesti bude mít mnoho částí.

Doporučovány jsou i různé techniky snižování stresu, fyzická aktivita, cvičení meditace, vedení si deníků atd. Existují i programy rehabilitace bolesti, týmový multioborový přístup odborníků. Mnoho lidí s chronickou bolestí se cvičení vyhýbá, což vede k tomu, že se dostanou do špatné fyzické kondice, a tak je u nich vyšší riziko zranění i více bolesti. Proto je třeba porady s lékařem, aby navrhl vhodný cvičební plán, který bude pro konkrétního pacienta bezpečný a efektivní. Bylo dokázáno, že návštěva posilovny pomáhá zmírňovat depresivní poruchu, a to uvolňováním stejného druhu působků, včetně růstových faktorů v mozku, o kterých se předpokládá, že taktéž ovlivňují antidepresiva.

kol

Zdroj:

  1. Pain perception in major depressive disorder: A neurophysiological case–control study - Journal of the Neurological Sciences (jns-journal.com)
  2. https://www.webmd.com/depression/guide/depression-chronic-pain#1
  3. Depression: an inflammatory illness? - PubMed (nih.gov)