Obsah článku

S hormonální antikoncepcí po půl století

Tvrdí se o ní, že ovlivnila život lidí výrazněji než internet. Její zrození se datuje do poloviny minulého století. Po dlouhých klinických zkouškách byla dána k dispozici lékařům a jejich pacientkám poprvé v USA v roce 1960 (Enovid) a v Evropě se objevila o rok později (Anovlar). Tehdy obsahovala jedna tableta tolik hormonů, kolik jich sní současná uživatelka za měsíc. Zpočátku směla být používána jen jako lék na nepravidelnosti menstruačního cyklu (ačkoli byla vyvinuta jako metoda plánování rodičovství) a směla být předepisována jen vdaným ženám.

Dnes je spolehlivá antikoncepce součástí moderního životního stylu. V Česku užívá některou z metod moderní antikoncepce více než 50 % žen v plodném věku. Tím se řadíme k nejvyspělejším státům světa. Perorální antikoncepce má na svědomí i výrazný pokles interrupcí, které mají na ženský organizmus opravdu nepříznivý vliv.

Perorální hormonální antikoncepce obsahují zpravidla dvě složky – estrogenní a gestagenní.

  • Estrogenní složka je stejná – zatím existuje jediná látka – ethinylestradiol – dostatečně účinná i v tabletové (perorální) formě k tomu, aby zabránila uvolnění vajíčka z vaječníku. Zajímavé je, že byla připravena již v třicátých letech minulého století. Jiné syntetické estrogeny (například estradiol acetát, estradiol valerát) užívané v léčbě gynekologických chorob nemají dostatečné antikoncepční účinky. Současné přípravky se liší dávkou ethinylestradiolu (15 až 50 mikrogramů).
  • Gestageny (progestiny)
    Jejich účinky jsou podobné přirozenému hormonu, který je produkován v druhé polovině menstruačního cyklu v tzv. žlutém tělísku ve vaječnících (to je hormonálně aktivní tkáň, která vzniká z obalů vajíčka po jeho uvolnění – ovulaci – ve vaječníku).
    Progestiny „pomáhají“ blokovat ovulaci, zahušťují hled děložního hrdla, takže je hůře prostupný pro spermie, ovlivňují děložní sliznici, pomáhají řídit menstruační (pseudomenstruační) cyklus. V současnosti se používá asi deset syntetických progestinů, které se liší svým vlivem na organizmus.

Většina přípravků jsou jednofázové – tedy mají po celý cyklus stejné složení. U některých žen však dochází uprostřed cyklu k tzv. krvácení z průniku. Jde-li o silnější krvácení, nebo vadí-li to ženě, mohou vyzkoušet vícefázové tablety (obvykle třífázové), v nichž jsou dávky hormonů v průběhu cyklu odstupňovány tak, aby napodobovaly přirozený menstruační cyklus.

V posledních letech se dostávají na trh antikoncepční přípravky s prodlouženým režimem užívání – místa obvyklých 21 aktivních tabletek + 7 dní pauza (nebo placebo) 84 tablet s hormony a 7 dní pauzy, resp. 84 aktivních tablet + 7 dní užívání velmi nízké dávky etinyl estradiolu.

Dospívající

Pro dospívající ano
Perorální antikoncepce (antikoncepční pilulky) s nízkým obsahem estrogenů, tedy s 20 až 35 mikrogramy. Výběr je široký. Všechny moderní přípravky jsou spolehlivé a bezpečné (při zachování kontraindikací). Záleží na tom, zda od antikoncepce dívky očekávají ještě něco navíc. Třeba vymizení akné a méně mastné vlasy. O tom by si měly popovídat s gynekologem, který jim může předepsat spolehlivou antikoncepci, která navíc působí i na pleť. Vážnější formy akné léčí přípravky, které obsahují cyproteron acetát. Mírnější a středně těžkou akné zvládne antikoncepce s chlormadinon acetátem nebo dienogestem. Oba gestageny patří k těm nejšetrnějším a antikoncepční přípravky jsou takřka ušity na míru dospívajícím dívkám. Pro ty, které nemohou užívat estrogeny, je určena antikoncepce bez zmíněného hormonu. Existuje estrogen-free antikoncepce či nitroděložní systém s hormonem. Mnohé vysokoškolačky tak řeší antikoncepci na celou dobu studia. Existují nitroděložní systémy na tři a pět let.

Pro dospívající ne
Perorální antikoncepce s velmi nízkou dávkou estrogenu (15 mikrogramů). Jednak proto, že u těchto přípravků se mohou častěji vyskytnout poruchy menstruačního cyklu, a pak i proto, že dospívající organismus potřebuje obvykle o něco více hormonů (například pro správný vývoj kostí). Dávky estrogenů vyšší než 35 mikrogramů se doporučují jen ve výjimečných speciálních případech. Ani tříměsíční injekce nejsou tím pravým. Často se u nich vyskytuje nepravidelné mírné krvácení (špinění), obnova plodnosti trvá mnohdy až přes rok od poslední injekce. Existují studie, které prokazují negativní vliv hormonu, který obsahují (medroxyprogesteron), na kostní tkáň.

Antikoncepce až do klimakteria
Mladé dívky již berou antikoncepci jako součást životního stylu, ale jejich matky či starší kamarádky bohužel nikoli. Přitom je žádoucí, aby se žena chránila před nechtěným těhotenstvím po celou dobu svého plodného období – tedy do menopauzy. Po třicátém pátém roce je sice pravděpodobnost otěhotnění v porovnání s dvacetiletou ženou mnohem nižší, ale teprve po menopauze je vyloučeno. Nejde jen o sociální důvody, ale často i zdravotní. Ať se snažíme žít aktivním a zdravým životním stylem, po čtyřicátém roce se choroby objevují častěji. Pro část žen může být těhotenství, zejména má-li již děti, neadekvátním zdravotním rizikem. Je-li žena zdravá, těhotenství a porod zvládne i v tomto věku. Otázkou je, zda-li to je její přání.

V posledních patnácti letech se zvýšil věk, kdy ženy přivádí své děti na svět. Čtyřicetiletá matka-prvorodička, která by byla před dvaceti lety raritním případem, dnes není vzácností. Druhou stránkou problému je, že po třicítce začne plodnost ženy klesat, po třicátých pátých narozeninách prudčeji a ve čtyřiceti letech je pravděpodobnost otěhotnění jen zlomkem dvacetileté ženy. Pokud si žena přeje mít děti, není tedy právě moudré odkládat mateřství příliš dlouho. V současnosti však přibývá žen, do jejichž životních plánů mateřství nezapadá. Je to jejich rozhodnutí, čemu se chtějí věnovat. Je pravda, že jsou povahy a profese, které se s mateřskými povinnostmi doslova vylučují.

Antikoncepce kolem čtyřicítky

Zdravá žena může užívat hormonální antikoncepci až do přechodu. Po čtyřicátých narozeninách dáváme přednost přípravkům s nižším obsahem hormonů, tedy estrogenů.

  • Přípravky s nejnižší dávku estrogenů (15 mikrogramů ethinylestradiolu, EE) a jsou vhodné právě pro uživatelky, které mají s antikoncepcí určité zkušenosti. Jsou trochu náročnější na přesnost užívání, při opomenutí hrozí nepravidelnosti menstruačního cyklu.
  • Antikoncepce s drospirenonem s nízkou dávkou hormonů: 20 mikrogramů EE a drospirenon, který zabraňuje zadržování vody v těle, a tím působí proti otokům a přírůstkům na váze, které může být u citlivých žen vyvoláno estrogeny. Je vhodná i pro ženy, které bojují s nadváhou a ev. s mírně zvýšeným krevním tlakem.
  • Nitroděložní systém je antikoncepční hvězdou. A to nejen zralých žen. Jde o nitroděložní systém, z něhož se uvolňuje přímo do děložní dutiny malé množství progestinu – levonorgestrelu. Je extrémně spolehlivý. Do dělohy se zavádí na tři nebo pět let. Zmírňuje menstruační krvácení, značná část žen přestane menstruovat do roka po zavedení. Tohoto efektu, který má příznivé zdravotní účinky, se využívá i v léčbě prvních známek přechodu – nepravidelného a silného krvácení, chudokrevnosti, která vznikla v důsledku nadměrného menstruačního krvácení, i malých myomů (nezhoubných nádorů ve svalovině dělohy). Zmírňuje menstruační bolesti.

Antikoncepce kolem klimakteria

„Antikoncepční přípravky lze využít pro management prvních příznaků klimakteria. Přípravky s nízkým obsahem hormonů doplní hladinu ubývajících estrogenů a druhá složka – jeden z deseti v současnosti používaných syntetických progestinů – příznivě ovlivní stav děložní sliznice (endometria) tak, že „nepřerůstá“, a tudíž nedochází k nadměrnému krvácení. V tomto období může zdravá žena užívat přípravky s nízkým obsahem estrogenů.

V managementu příznaků menopauzy lze s velkou výhodou využít i již zmíněný nitroděložní systém s hormonem, a to i u žen, které ze zdravotních důvodů nemohou užívat estrogeny. Progestin – levonorgestrel, který se ze systému uvolňuje, chrání endometrium před nadměrným růstem. Tím zmírňuje krvácení. Když se objeví příznaky klimakterického syndromu (k tomu může dojít třeba po 40. narozeninách i dříve) takového stupně, že vyžadují léčbu, pak stačí doplnit jen estrogeny (pokud neexistuje jejich kontraindikace) – třeba v náplasti, gelu, implantátu nebo tabletkách s optimalizovaným množstvím estrogenu.

Antikoncepce s příznivými účinky na pleť

Za vznik akné mohou zpravidla, nebo alespoň ve velké míře, tzv. androgeny. To jsou mužské pohlavní hormony, z nichž je nejznámější testosteron. Tvoří se v malém množství i v těle zdravých žen. Mají v organizmu svou roli, podílejí se třeba na budování tkání (anabolický účinek), ale také své neblahé působení. U citlivých jedinců (mužů i žen) vedou k zvýšené tvorbě kožního mazu, což společně s poruchou rohovění kolem ústí mazových žlázek a pomnožením bakterií ve vývodech žlázek vede ke vzniku akné.

V dospívání postihuje akné více než 90 % jedinců, ale týká se i dospělých. Podle různých literárních údajů bychom její projevy našli u 5 až 40 % žen po třicátém roce. Akné je onemocnění, nikoli pouze kosmetický problém. Projevy akné mohou výrazně ovlivňovat psychiku postiženého, vést ke sníženému sebehodnocení/sebevědomí a tím i omezenému společenskému uplatnění, navazování přátelství.
V lehkých případech pomůže kosmetika. Pokud však dívka či žena chce užívat hormonální antikoncepci, měla by být dána přednost takovému přípravku, který obsahuje tzv. antiandrogeny (progestiny s antiandrogenním působením). Zajímavé je, že právě tyto progestiny patří k těm nejšetrnějším a nejméně ze všech v současnosti používaných progestinů ovlivňují metabolismus tuků i cukrů, jsou šetrné k jaterním buňkám. Navíc tyto antiandrogeny blokují v tkáních účinky mužských pohlavních hormonů, produkce mazu se snižuje a pleť i vlasy se zlepšují. Chvíli to trvá. Efekt je patrný za tři měsíce, výrazný účinek za šest a úplný někdy až za devět měsíců.

Za nejšetrnější je v současnosti považován progestin s antiandrogenním působením – chlormadinon acetát a hned za ním dienogest a drospirenon. Posledně jmenovaný ještě brání zadržování vody v těle, které může být u citlivých žen vyvoláno estrogeny. Existuje i antikoncepce, která díky prodlouženému režimu užívání hormonů (24 + 4) zmírňuje tzv. příznaky z vysazení (bolesti hlavy, napětí v prsou, nadýmání, poruchy nálady, otoky apod.)

Existuje i přípravek s tzv. harmonickým režimem užívání, který neobsahuje tradiční etinyl estradiol, ale estradiol valerát (přirozený estrogen) v kombinaci s dienogestem.  Množství a poměr obou hormonů se mění v průběhu celého cyslu s cílem napodobit přirozené koncentrace hormonů.

Alternativa k perorální antikoncepci

Česko je hodnoceno jako „pilulková“ země. To, co spolkneme, považujeme za účinné, za metodu, nad níž máme kontrolu. Přitom právě polykání antikoncepčních přípravků je podle průzkumů zatíženo nejvyšší chybou a je nejčastějším důvodem selhání jinak vysoce spolehlivé COC (combined oral contraception).

Alternativa v tomto případě nemá nic do činění s „alternativní medicínou“, ale představuje vhodné řešení, když tablety nebo estrogeny nejsou tím pravým. Teoreticky ji můžeme rozdělit na dva typy: s EE a bez něj.

  • Náplast (EE, norelgestromin) si při vstupu na český trh činila ambice být vážnou konkurencí perorálním přípravkům. Zázrak se však nekonal, náplast si našla své příznivce, ale nelze hovořit o masové oblibě. Má stejné kontraindikace jako COC.
  • Vaginální kroužek (EE a etonogestrel) se vkládá do vagíny na tři týdny, uvolňované hormony se vstřebávají vaginální sliznicí. Princip účinku je stejný jako u COC.
  • Bez EE jsou tříměsíční injekce medroxyprogesteronacetátu, jehož bezpečnost byla nedávno zpochybněna studií prokazující vztah tohoto progestinu k osteoporóze. Jedná se o velmi levnou kontracepční metodu, která má však některé nevýhody – po její aplikaci dochází k častému nepravidelnému krvácení, návrat k plodnosti je pozvolný.
  • Medikovaný nitroděložní systém (s levonorgestrelem, IUS-LNG) patří k nejspolehlivějším dlouhodobým způsobům ochrany před těhotenstvím s minimem nežádoucích účinků celkového podání hormonů. Levonorgestrel působí jen v děloze, plasmatické hladiny jsou minimální. Je vhodná i u kojících žen po šestinedělí. IUS-LNG lze využít k ochraně endometria a managementu menoragie u žen v perimenopauze. Na rozdíl od nemedikovaného tělíska nezpůsobuje silné menstruační krvácení a bolestivou menstruaci, ani zvýšené riziko gynekologických zánětů. Naopak značná část žen menstruuje jen slabě, resp. vůbec. LNG-IUS snižuje bolestivost při menstruaci a snižuje riziko pánevních zánětů. zavádí se do dělohy na pět let.
  • Sterilizace je definována jako postup, který nevratně brání možnosti otěhotnění (ale zachovává normální funkci pohlavních žláz). Ačkoli někdy se o sterilizaci hovoří jako o “trvalé antikoncepci”, právě nevratností a trvalostí se liší od antikoncepce v běžném slova smyslu. Je sice pravda, že moderní metody asistované reprodukce (oplodnění in vitro, tedy „ve zkumavce“) nevratnost do značné míry zrelativizovaly. Na tyto postupy se však nemůžeme 100% spoléhat. Provádění sterilizace je upraveno zák. č. 373/2011 Sb. Sterilizaci lze provést na přání každé ženě a každému muži, pokud jsou starší než 21 let. Jediné pravidlo je, že po podání žádosti musí být zájemce o sterilizaci poučen a mezi tímto poučením a následným provedením výkonu musí uplynout nejméně 14 dní. U ženy se sterilizace provádí buď přerušením vejcovodů pomocí laparoskopie, nebo zavedením spirály do ústí vejcovodů do dělohy. U muže provádí sterilizaci urolog přerušením chámovodů. Sterilizace nemá žádné nepříznivé zdravotní následky, nemá však ani žádné příznivé zdravotní následky. V ČR bylo dlouhá léta provádění sterilizace omezeno velmi přísnou směrnicí MZ ČSR č.1/1971.

Antikoncepce po porodu

I po porodu (konkrétně po šestinedělí) je nutné se chránit před nechtěným těhotenstvím. V období kojení není vhodné užívat přípravky s estrogeny. Pro ženy po šestinedělí, které chtějí kojit, je vhodnou antikoncepční možností estrogen-free pilulka či nitroděložní systém s levonorgestrelem.

Nitroděložní systém vs. DANA

Mnoho žen (ale i lékařů) si stále neuvědomuje, jaký je rozdíl mezi obyčejným těliskem (u nás byla kdysi populární DANA, ale jsou i další typy) a moderním systémem, jehož antikoncepčních a dalších zdravotních výhod mohou využívat ženy v jakémkoli věku, kdy antikoncepci potřebují.

Základní rozdíly obsahuje tabulka.

Rozdíl mezi „klasickým“ tělískem (například DANA) a nitroděložním systémem s levonorgestrelem (IUS-LNG)


 DANA IUS-LNG
Riziko výskytu gynekologických zánětů zvýšené snížené
Riziko mimoděložního těhotenství v porovnání
s žádnou antikoncepcí		 snížené výrazně snížené
Intenzita menstruačního krvácení neovlivňuje výrazně snižuje resp. může redukovat až o 97 %
Délka menstruačního krvácení prodloužené výrazné zkrácené
Spokojenost 16 % výrazně nespokojeno přes 80 % velmi spokojeno

Kdy se perorální antikoncepce nehodí

Hlavní kontraindikací je zvýšený sklon k tvorbě krevních sraženin (trombofilní stav) nebo tehdy, když žena již měla ucpanou cévu krevní sraženinou (prodělala trombózu). Dále to je právě probíhající jaterní onemocnění, hormonálně závislý nádor, některá srdečně-cévní onemocnění. Ženy, které kouří více než 15 cigaret denně a jsou starší 35 let, by měly zvolit antikoncepční metodu bez estrogenů. Při určitých typech migrény (s aurou) je lépe se poradit i s neurologem.

Antikoncepční pohotovost

Emergentní či postkoitální antikoncepce (zpravidla obsahuje gentagen levonorgestrel) je určena opravdu jen jako východisko z nouze. Musí se užít do 72 hodin po nechráněném styku (nehodě) a další tableta se musí spolknout za dvanáct hodin po první.

RU 486
Je tzv. potratová pilulka, která obsahuje účinnou látku mifepriston, někdy též nazývanou RU 486. Mifepriston byl vyvinut ve Francii v osmdesátých letech minulého století při výzkumu kortikoidů a jako „potratová pilulka“ se v této zemi smí používat od roku 1988. Přípravek s antiprogesteronovým účinkem (blokuje působení progesteronu, druhého hlavního ženského hormonu, jehož stoupající hladiny jsou nutné pro počáteční vývoj oplodněného vajíčka v děloze) byl původně určen jako přípravek k regulaci menstruačního krvácení. Jeho využití v gynekologii je však širší. Již v roce 2005 doporučila odborná komise Ministerstvu zdravotnictví ČR, aby byl mifepriston registrován také u nás. V té době byl používán již v 18 státech Evropy, „adoptovala“ jej i prudérní Amerika (v roce 2000). V Česku se od poloviny června 2014 prodává pod názvem Mifegyne/Mispregnol. Podle přesných informací Státního ústavu pro kontrolu léčiv, který ji schválil a připravil podrobný návod užití, jde o 3 tablety s obsahem po 200 mg mifepristonu (Mifegyne), které žena užije najednou, a následně po 36 až 48 hodinách dostane tabletu obsahující 400 mikrogramů misoprostolu (Mispregnol). Tento postup je schválen jen pro ukončení těhotenství do 49. dne od prvního dne poslední menstruace. Nelze jej koupit v lékárně, musí být podán v nemocnici, kde je žena dále ambulantně sledována.

Mifepriston, látka s antiprogesteronovou aktivitou zablokuje výživu a vývoj plodu. Misoprostol je prostaglandin E1, který způsobí vypuzení plodu z dělohy. I když v mnoha zemích není užití těchto látek vázáno na lůžkové zdravotnické zařízení, u nás se podává výhradně v nemocnicích za přísných bezpečnostních podmínek a po podrobném poučení pacientky. Po podání Migefyne i Mispregnolu zůstává pacientka minimálně hodinu pod lékařským dozorem, pak může jít domů. Následně je nutná (optimálně ultrazvuková) kontrola za dva až tři týdny, zda opravdu došlo k vypuzení plodu. Pokud se tak nestalo (přibližně kolem 5 % případů), je možné provést „klasickou“ kyretáž (chirurgické ukončení těhotenství). Žena se může však rozhodnout, že těhotenství donosí. V tom případě je dále sledována zejména s ohledem na vývoj končetin plodu. V pozorováních, která předcházela uvedení těchto léků do praxe, byly pozorovány ojedinělé vrozené vady končetin (u krys). Podle názorů odborníků však jde o bezpečnou a šetrnou metodu ukončení těhotenství (viz komentář odborníka). Jde o v zahraničí vyzkoušený lék s několika indikacemi v gynekologii a porodnictví, který u řady pacientek nemá adekvátní náhradu. Nežádoucí účinky bývají mírné a přechodné (bolesti hlavy, břicha, zvracení, dlouhé krvácení) a objeví se jen u malé části žen (zvracení asi u 1 % dlouhé a silnější krvácení je častější). Tato metoda ukončení těhotenství nevyžaduje celkovou anestézii (narkózu) a odpadají další rizika „klasické“ chirurgické interrupce.

Antikoncepce a menstruace

Pravidelný menstruační cyklus byl považován za známku reprodukčního zdraví ženy a důkazem plodnosti. To je pravda. Poruchy menstruačního cyklu mohou být spojené se sníženou plodností, má být objasněna jejich příčina a mají být léčeny.
Něco jiného je, když se žena rozhodne nemenstruovat. Lze toho dosáhnout kontinuálním užíváním jednofázové hormonální antikoncepce (všechny přípravky mají stejnou barvu a složení) tedy bez obvyklé sedmidenní pauzy. Můžeme tak menstruaci oddálit (na dobu dovolené, služební cesty…), ale můžeme užívat několik balení antikoncepčního přípravku za sebou. Ve vývoji jsou antikoncepční perorální přípravky, které se budou brát 365 dní v roce a jejich uživatelky nebudou menstruovat. Část žen s Mirenou nemenstruuje (a pochvalují si to).

Z lékařského hlediska jde při užívání hormonální antikoncepce o nepravou menstruaci, tzv. pseudomenstruaci. Ke krvácení dochází, když klesne hladina hormonů v době pauzy. Přípravky byly vyvinuty tak, aby napodobovaly přirozený osmadvacetidenní cyklus bez dalšího opodstatnění.
Z lékařského hlediska není absence takové menstruace ničím škodlivým. Tělo se menstruační krví nečistí. Naopak nadměrné krvácení může přivodit chudokrevnost. Z historického hlediska je pravidelný menstruační cyklus civilizační nemocí – kolísavé hormonální hladiny jsou spolupachateli rakoviny vaječníků i děložní sliznice. Pravěké ženy menstruovaly několikrát za život: buď byly těhotné, nebo kojily.

Nehormonální metody

Část žen nechce nebo nemůže užívat hormonální antikoncepční metody. Mohou užívat bariérovou antikoncepci kondom či pesar (opět v ČR dostupný), využít výhod chemické antikoncepce výpočet plodných a neplodných dní, resp. jejich určení měřením bazální teploty v pochvě (po ovulaci teplota klesá). Spolehlivost těchto metod je však nízká a vždy se doporučuje kombinovat alespoň dvě z nich.