Erektilní dysfunkce

Angiologickému sympoziu dominovala erektilní dysfunkce

2. 2. 2018

Erektilní dysfunkce byla hlavním tématem 19. česko‑slovenského angiologického sympozia, které uspořádaly společně Česká a Slovenská angiologická společnost ve dnech 6.–7. června tohoto roku v Mikulově; kromě toho zde byla prezentována i volná sdělení a postery a uskutečnila se i samostatná sekce sester. 

Erektilní dysfunkce a její perorální léčba jako vícerozměrný fenomén 

K úvodní přednášce k tématu erektilní dysfunkce byl pozván emeritní šéfredaktor Medical Tribune J. Hořejší – právě on totiž publikoval již před více než třiceti lety snad vůbec první článek o erektilní dysfunkci ve všeobecném tisku (Mladá fronta, 1982) a už tehdy jej také nazval „Za všechno mohou cévy“. Tématem článku byly práce již zmíněného doc. V. Michala, který patřil už v polovině 80. let minulého století k několika málo světovým chirurgům, kteří za poruchou erekce vytušili poruchy tepen zásobujících kavernózní tělesa penisu a zavedli metody jejich rekonstrukce. J. Hořejší uvedl, že Michalovy operace – označované dodnes ve světové literatuře jako Michal I a Michal II (v mluvené angličtině ovšem roztomileji jako „Majkl van“ a „Majkl tu“), což je anastomóza mezi dolní epigastrickou tepnou a corpus cavernosum, respektive dorsální penilní tepnou. A připomněl, že v roce 1982 V. Michal nejen získal za své objevné práce v oblasti chirurgie pánevních cév Státní cenu, ale stal se též prvním prezidentem International Society for Impotence Research (ISIR). V této funkci v roce 1986 uspořádal v Praze bohatě navštívený kongres ISIR, jehož byl prezidentem. Druhým důvodem pozvání k úvodní přednášce byl fakt, že právě on již v roce 1998, tedy ještě před uvedením Viagry do klinické praxe v ČR, napsal a vydal na toto téma knihu „S Viagrou a láskou“. 

A právě s odvoláním na ni J. Hořejší charakterizoval možnost perorální léčby erektilní dysfunkce jako vícerozměrný fenomén. Jde za prvé o fenomén třetí sexuální revoluce – jestliže první revoluce spočívala v objevu penicilinu, který umožnil léčit do té doby neléčitelné pohlavně přenosné choroby, a druhou sexuální revoluci způsobil objev hormonální antikoncepce, pak třetí sexuální revoluci přinesly právě objev a zavedení účinných léků na poruchy erekce. Současná generace mužů je první v historii, která má tyto léky k dispozici. Druhý fenomén spočívá v tom, že až v souvislosti se zavedením perorální léčby erektilní dysfunkce se ukázalo, jak velké procento mužů touto poruchou trpí. V ČR postihuje lehčí, střední či těžká forma ED více než polovinu všech mužů ve věku 35–65 let, přitom ale lékařskou pomoc vyhledávalo jen mizivé procento z nich – to se se zavedením perorální léčby a s větší informovaností o ní zlepšilo. Třetí fenomén – fenomén diagnostický – tak spočívá v tom, že možnost perorální léčby erektilní dysfunkce otevřela bránu nejen krvi na jejím putování do kavernózních těles penisu, ale také postiženým mužům na jejich cestě do lékařských ordinací, lékařům k rozhovorům s pacienty na toto téma a tématu samotnému na stránky tisku a rozhlasové i televizní vlny. Čtvrtý fenomén se týká vlastní léčby, která má souvislost hned se dvěma ED – nejen s erektilní, ale i s endoteliální dysfunkcí. Poruchy erekce totiž mohou být průvodním jevem nebo předzvěstí i daleko vážnějších chorob, mají společného jmenovatele s ischemickou chorobou srdeční, cévními mozkovými příhodami, ischemickou chorobou dolních končetin a dalšími nemocemi. Platí totiž rovnice ED = ED, čili erektilní dysfunkce = endoteliální dysfunkce. A konečně se ukázalo, že možnost perorální léčby erektilní dysfunkce představuje fenomén nejen medicínský, ale i sociální a psychologický. Přinesla totiž mimořádnou příležitost otestovat nejrozličnější fyzické, psychické i další aspekty lidské sexuality a citových vztahů. 

Erektilní dysfunkce – skrytý nepřítel 

Za „tichého a skrytého nepřítele“ označila erektilní dysfunkci T. Šrámková (Brno, Praha); i ona použila rovnici ED = ED, upozornila však, že ji lze číst i jako „endoteliální dysfunkce = předčasné úmrtí (Early Death)“, a zdravě fungující erekci označila za barometr zdravého endotelu a celkového mužského zdraví. Naopak erektilní dysfunkci lze ve většině případů považovat za první stadium aterosklerózy; vzhledem k menšímu průsvitu penilních cév se svými příznaky projevuje dříve než v oblastech ostatních. Důležité je, že vzhledem k uvedeným skutečnostem mají obě dysfunkce společnou i většinu rizikových faktorů a že tedy včasné odhalení erektilní dysfunkce a příslušné změny životního stylu a v případě potřeby i včasné zahájení léčby např. poruch lipidového metabolismu, hypertenze, obezity či diabetu může nejen zkvalitnit, ale i významně prodloužit život takto postižených mužů. 

Mýty a fakta o farmakoterapii erektilní dysfunkce 

S podrobným přehledem současných možností farmakoterapie poruch erekce pomocí inhibitorů fosfodiesterázy 5 (PDE‑5) vystoupil J. Bultas (Praha). Fosfodiesterázy představují soubor dvanácti izoenzymů, které regulují nabídku tzv. „druhých poslů“ – cyklického adenosin‑ ‑monofosfátu (cAMP) či cyklického guanosis‑monofosfátu (cGMP). Úkolem těchto izoenzymů je kontrola významných fyziologických funkcí v různých orgánech a částech organismu: PDE‑1 (cévy – mozek, srdce, plíce), PDE‑2 (myokard, mozek), PDE‑3 (periferní tepny, myokard, trombocyty), PDE‑4 (močovody, děloha, cévy, bronchy), PDE‑5 (corpus cavernosum, cévy plicní a systémové, močový měchýř, uretra), PDE‑6 až 12 (hladká svalovina gastrointestinálního traktu a močových cest, CNS, cévy, prostata, …). Fosfodiesterázy degradují cAMP či cGMP hydrolýzou. Pokud se tedy inhibují, dochází ke zvýšení nabídky těchto cyklických nukleotidů. Tato inhibice má větší význam, než si běžně uvědomujeme. Uplatňuje se při stimulaci CNS, broncho‑ a vazodilataci, protidestičkovém efektu, u spasmolytik a anxiolytik a také – to v případě PDE‑5 – v léčbě erektilní dysfunkce, plicní hypertenze či hypertrofie prostaty. Z inhibitorů PDE‑5 se do klinického užívání dostal jako první sildenafil (Viagra – 1998), po něm pak následovaly vardenafil (Levitra – 2003) a tadalafil (Cialis – 2003); dnes už je k dispozici i řada generik sildenafilu. A jak vypadá srovnání jednotlivých inhibitorů PDE‑5? Sildenafil má nástup maximálního účinku za 1–2 hodiny a délku účinku 4–8 hodin, vardenafil se vyznačuje mírně rychlejším nástupem a mírně delším trváním účinku (< 1 hodina, 6–12 hodin), a konečně tadalafil se vyznačuje sice pomalejším nástupem, ale o to delším trváním účinku (2 hodiny; 18–48 hodin) – proto se o něm někdy hovoří jako o „víkendové pilulce“. Kromě toho je nejselektivnějším inhibitorem PDE‑5. Důležitým faktorem je selektivita účinku, neboť méně selektivní inhibice může přinášet i některé účinky nežádoucí. Jako nejselektivnější se jednoznačně ukázala inhibice PDE‑5 tadalafilem, proto je také právě podávání tohoto přípravku spojeno s nejmenším výskytem nežádoucích účinků. U tadalafilu je též velmi nízké riziko lékových interakcí. V žádném případě však – zdůraznil J. Bultas – není třeba nežádoucí účinky a interakce inhibitorů PDE‑5 démonizovat; jediné, nač je třeba myslet a čeho je nutno se vyvarovat, je kombinace inhibitorů PDE‑5 s nitráty a alfa‑blokátory, které potencují vazodilatační účinky a významně zvyšují riziko hypotenze. Proto jsou obě tyto lékové skupiny při léčbě inhibitory PDE‑5 kontraindikovány – s výjimkou tamsulosinu (Omnic) u tadalafilu (Cialis), což je dnes kombinace užívaná v léčbě erektilní dysfunkce a benigní hyperplazie prostaty. 

Možnosti angiologa v diagnostice a léčbě erektilní dysfunkce 

Miroslav Chochola (Praha) upozornil ve svém sdělení na to, že patofyziologie erektilní dysfunkce zahrnuje složité mechanismy (psychologie, neurologie, anatomie) včetně hemodynamiky a že samotné zlepšení arteriálního přítoku endovaskulární intervencí (na rozdíl od jiných regionů) nemusí vést ke zlepšení. V diagnostice je proto např. třeba pátrat i po dalších kardiovaskulárních komorbiditách a diabetu a u non‑responderů na vazoaktivní léky pátrat po příčině. Zlatým standardem pro hodnocení krevního zásobení penisu je dnes digitální subtrakční angiografie (DSA); pokud jde o endovaskulární intervence, provádějí se spíše na přání pacientů, nicméně do budoucna lze předpokládat jejich rozvoj. Na otázku, jaké jsou při diagnostice a léčbě erektilní dysfunkce možnosti angiologa, včetně angiologa intervenčního, odpovídal i V. Čížek (Frýdek‑Místek). Upozornil nejprve na korelaci erektilní dysfunkce s ischemickou chorobou srdeční i ischemickou chorobou dolních končetin, ale současně i na to, že v běžné klinické praxi není dostatečné povědomí o úzké souvislosti mezi ICHS a ED, natož pak o tom, že ED předchází symptomatickou ICHS až o tři roky. Přitom dnešní diagnostické možnosti angiologa jsou značné – může nabídnout dopplerovské vyšetření a. dorsalis penis, duplexní ultrazvuk ilických tepen (případně odstupů a. iliacae internae, pokud jsou vidět; nejsou‑li vidět, lze zobrazit MRA), dále duplexní vyšetření a. dors. penis při medikamentózně navozené erekci (na specializovaných pracovištích), barevné dopplerovské vyšetření a. iliacae internae a a. dorsalis penis, vyšetření magnetickou rezonancí a přehlednou angiografii. Pokud jde o možnosti intervenční léčby, podle světové literatury jde o výkony v oblasti stenózy a okluze a. iliaca communis (kromě klaudikací pomohou i zlepšením erekce), odstupové stenózy a. iliacae internae (zatím jen malé zkušenosti, ale velmi dobrý efekt) a stenózy a. pudenda interna. V. Čížek uvedl rovněž vlastní zkušenosti z několika dosud provedených výkonů a uzavřel konstatováním, že intervenční léčba erektilních dysfunkcí sice zatím není podložena výsledky studií, nicméně zdá se být velmi perspektivní možností, protože erektilní dysfunkce může být časným markerem ICHS. Proto tlumočil názor, že u mužů s projevy systémové aterosklerózy vždy stojí za zvážení neinvazivní vyšetření a. iliacae internae a eventuálně i provedení PTA v této oblasti, a také apeloval na kolegy: „Čím více pacientů pošlete, tím více zkušeností získáme!“ 

Rozlišovat organickou a psychogenní erektilní dysfunkci 

Ze sdělení P. Weisse vyplynulo, že zatímco v dřívějších dobách se cca 80 % případům erektilní dysfunkce připisovaly příčiny psychogenní a jen asi 20 % organické, po zavedení perorální léčby se ukázalo, že je tomu prakticky naopak – organického, tedy cévního původu je až 80 % všech případů. Závisí ovšem na věku – zatímco u starších převažují poruchy organické, u mladších naopak psychogenní. P. Weiss popsal možnosti diferenciální diagnostiky a poskytl velmi názorný přehled možných psychogenních příčin erektilní dysfunkce:

  • Selhání při prvním pohlavním styku – rozpor mezi vrcholnou sexuální kapacitou a nezkušeností v sexuálních projevech u mladých mužů.
  • Anticipační úzkost – anticipace neúspěchu spouští bludný kruh strachu ze selhání a selhání.
  • Sebepozorování – tendence některých mužů vnímat se při pohlavním aktu v roli diváka – sebepozorování a přílišná sebekontrola ruší spontánní prožívání sexu.
  • Zaměření na výkon – uvědomění si povinnosti řádně vykonat soulož, snaha vyvolat erekci vůlí současně s obavou, že se to nepodaří (hlavně u extramatrimoniálních styků).
  • Mýtus perfektní souhry – křečovité usilování o oboustranné sexuální uspokojení, sexuální styk jako zkouška, muži se obávají, že s nimi žena nebude spokojená, ženy, že zůstanou neuspokojené.
  • Reakce partnerky – jde hlavně o jednostranné zdůrazňování falické komponenty v párové sexuální interakci, ztotožňování sexu s penisem v pochvě, chování „všechno nebo nic“, odmítání nekoitálních aktivit, které by mohly ED překonat.
  • Negativní pocity související se sexualitou – většinou souvisejí s antisexuální výchovou, tabuizování sexu ve výchově vede k přesvědčení, že sex je něco nepřístojného, špinavého, špatného či nebezpečného.
  • Monotonie – opakování sexuálního styku stejným způsobem a se stejnou partnerkou, habituace – podněty, které dříve působily silně, ztrácejí na účinnosti.
  • Psychická a sexuální traumata – sexuální zneužití v dětství, následná nejistota v oblasti sexuální orientace a sexuální identity.
  • Homoerotická orientace nebo parafilie – věkově přiměřená žena nebo vzájemně souhlasné něžné milování není preferovanou formou sexuálního kontaktu.
  • Patologické psychické stavy – nejčastěji ty, které způsobují celkovou pasivitu a sníženou reaktivitu organismu – hlavně deprese, únava při počínajícím somatickém onemocnění, při přepracovanosti.
  • Narušená interpersonální komunikace – neschopnost partnerů sdělit si vzájemně své sexuální potřeby, svá očekávání.

V této části zazněl dále pohled na erektilní dysfunkce z hlediska urologa (L. Zámečník, Praha) a sdělení o sexuálních poruchách u diabetiků (A. Broulíková, Praha). Závěr sympozia na toto téma vyzněl v tom smyslu, že erektilní dysfunkce neznamená jen snížení kvality života, ale jako možný první varovný příznak systémové aterosklerózy i jeho bezprostřední ohrožení, a že tedy je nutné po ní pátrat a s pacienty na toto téma hovořit, neboť ochota zahájit komunikaci o tomto tématu z jejich strany je nízká. Protože cévní komponenta je v etiopatogenezi této poruchy velmi důležitá, je důležitá i role angiologa jak v diagnostice, tak stále více i v léčbě, včetně intervenční.

Publikováno: Medical Tribune 15/2013 | Autor: jší