Antikoagulace u flebotrombózy může být i značně riskantní

Kdy nasadit při flebotrombóze antikoagulační léčbu a riskovat život ohrožující krvácení a kdy se naopak antikoagulační léčby zdržet a riskovat proximální trombózu a plicní embolizaci (PE)? To je dilema, se kterým se lékaři často potýkají. Někteří argumentují, že při observačním přístupu bez léčby je riziko nízké, jiní spojují flebotrombózu (DVT) s masivní a fatální PE.

Škála postupů v léčbě akutní izolované flebotrombózy v lýtku je velmi široká a zahrnuje neléčbu s monitorací, opakovaná zobrazovací vyšetření i antikoagulační léčbu různého trvání. Otázku se rozhodl řešit tým v čele s Garthem H Utterem z University of California, Davis, Medical Center, Sacramento. V centrické, observační studii vědci vyhodnotili, zda antikoagulační terapie po diagnóze izolované lýtkové flebotrombózy snižuje riziko pro vznik proximální flebotrombózy nebo plicní embolizace (PE). Zjistili, že antikoagulační terapie sníží riziko plicní embolie nebo proximální trombózy o dvě třetiny, ale zečtyřnásobí riziko krvácení.

"Naše studie přidává váhu argumentům pro rutinní kompresní léčbu v ultrasonografických studiích a pro antikoagulační terapii u izolované lýtkové flebotrombózy," napsal Utter on-line 20. července v JAMA Chirurgy. Z celkového počtu 384 pacientů s akutní lýtkovou flebotrombózou (průměrný věk 60; 58 % mužů), se 243 pacientům dostalo antikoagulační léčby a 141 zůstalo bez této terapie (kontroly). Antikoagulace byla řešena dodáním warfarinu v 75 % případů, nízkomolekulárního heparin u 18 % pacientů, kontinuálními infuzemi heparinu u 6 % a přímo působícími orálními antikoagulancii u 1 % případů. U neléčených pacientů došlo u sedmi k výskytu proximální DVT a u šesti k PE. U pacientů s antikoagulací čtyři měli proximální DVT a čtyři PE.

Antikoagulační terapie byla významně spojena s nižším rizikem, pokud se DVT týkala i žilních  větví v m. soleus a gastrocnemius (OR 0,12) a k redukci rizika naopak nedošlo u vén tibialis anterior a posterior nebo fibularis. Nicméně antikoagulační terapie více než čtyřnásobně zvýšila pravděpodobnost krvácení (OR 4,35; 95% CI, 1,27 až 14,9), zatímco OR pro DVT nebo PE činilo 0,33 [95% CI, 0.12 - 0.87]. V antikoagulační skupině došlo k jednomu případu hemoragického iktu, který skončil fatálně.

Závěrem investigátoři uvedli, že „vzhledem k tomu, že benefit antikoagulační terapie se zdá být omezený, doporučujeme věnovat pozornost riziku krvácení při rozhodování, zda antikoagulace  je vhodné." V současnosti probíhá další studie.

Autor: MUDr. Jan Činčura Převzato a zkráceno z NEJM Watch a Medscape