Diabetikům 2. typu začaly pojišťovny hradit novou fixní kombinaci dvou léků

Zdravotní pojišťovny od listopadu hradí diabetikům 2. typu za přesně stanovených indikačních podmínek nový přípravek Xultophy, který je novou fixní kombinací inzulinu degludek a agonisty GLP‑1 liraglutidu v jednom peru. Aktuální cena v lékárně je 3 724 korun, aktuální doplatek pacienta činí 479 korun a je započten do ochranného ročního limitu. Přípravky mohou předepsat pouze diabetologové, endokrinologové, eventuálně internisté. Co přináší nový lék pacientům, řekl MT MUDr. Jan Šoupal z 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN.

• Proč je pro pacienty toto pero výhodné?

Lék přináší řadu výhod. Jednou z nich je výrazně větší flexibilita. Přípravek se aplikuje jen v jedné injekci denně. To znamená, že pacienti si mohou měřit glykémii pouze jednou denně a podle toho titrují dávku léku pomocí speciálních titračních jednotek. Jsem přesvědčen, že použití tohoto léku může výrazně oddálit, a u některých pacientů dokonce zcela eliminovat potřebu intenzifikované inzulinové terapie spočívající ve čtyřech injekcích během jednoho dne.

• Jaké pokroky přináší spojení dvou molekul v jednom přípravku pro terapii diabetu?

Obě molekuly obsažené v léku splňují nároky na moderní antidiabetika. Například degludek je velmi moderním bazálním inzulinem, který je účinný a je spojován s velmi nízkým rizikem hypoglykémie. Při aplikaci v odpoledních a večerních hodinách lze díky ploššímu („bezvrcholovému“) účinku očekávat především snížené riziko nočních hypoglykémií. Těmto inzulinům dáváme nyní přednost, přestože nejsou vhodné pro úplně všechny pacienty. V nedávno publikované studii LEADER, provedené u vysoce rizikové populace pacientů, snižovala druhá komponenta přípravku – liraglutid – riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin oproti standardní léčbě.

• Lze fixní spojení obou léků označit za zásadní přínos?

Fixní kombinace léků je trendem v diabetologii. Patofyziologie diabetu je velmi složitá, účastní se jí mnoho orgánů a tkání. Obrazně řečeno, na diabetes 2. typu se snažíme cílit „brokovnicí“. Znamená to, že patologické děje s ním spojené chceme zasáhnout na více místech. Z tohoto pohledu se zdá, že je výhodnější podávat kombinaci více léků než vysoké dávky jednoho léku.

• Kterým specifickým skupinám pacientů hradí zdravotní pojišťovny tento nový lék?

Z veřejného zdravotního pojištění je lék hrazen diabetikům 2. typu se zachovanou sekrecí inzulinu, u nichž použití kombinace alespoň jednoho perorálního antidiabetika s bazálním analogem inzulinu v denní dávce alespoň 20 jednotek po dobu alespoň tří měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu, která je definována koncentrací glykovaného hemoglobinu nižší než 60 mmol/mol. Ze strany pojišťovny není omezení hodnota BMI. Z léku by mohli profitovat také pacienti, u nichž selhala léčba perorálními antidiabetiky, a nepochybně tu budou i další skupiny nemocných, jimž by tento přípravek prospěl, ale v těchto případech zatím úhrada z veřejného zdravotního pojištění není.

• Je úhrada léku časově limitována?

Nedojde‑li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu 2. typu o 10 procent či vyššímu poklesu koncentrace glykovaného hemoglobinu bez současného vzestupu tělesné hmotnosti při kontrole po šesti měsících léčby, fixní kombinace nadále hrazena není.

• Jak vypadá typický pacient, pro něhož je nová léčba vhodná?

Z klinických studií vyplývá, že typickým pacientem bude asi 60letý muž či žena s diabetem 2. typu a hodnotou BMI přibližně okolo 30 kg/m². Tento pacient bude mít diabetes již zhruba deset let, ale stále zachovanou sekreci inzulinu. Obvykle se ještě léčí s arteriální hypertenzí, dyslipidémií, glykovaný hemoglobin se při zahájení léčby bude pohybovat asi mezi 60–70 mmol/mol. Z důvodů, které jsem uvedl, bude v našich podmínkách léčen perorálními antidiabetiky v kombinaci s bazálním inzulinem.

• Z jakých předpokladů vychází diabetolog při volbě léčebné strategie?

Především si položí otázku, jakých individuálních cílových hodnot glykovaného hemoglobinu chce u daného pacienta dosáhnout. Lékař zhodnotí přístup pacienta k léčbě, jak dlouho má diabetes a jaké má komorbidity. Při volbě léčebné strategie se ptá, zda se neúměrně nezvýší riziko hypoglykémie, zda je možné ovlivnit komplikace a mortalitu. Ve většině případů by měla být cílová hodnota glykovaného hemoglobinu nižší než 53 mmol/mol, což doporučuje americká, evropská i česká diabetologická společnost, nověji se dokonce prosazuje 48 mmol/mol. Pokud pacient tuto hodnotu překračuje, měla by být léčba upravena; mnohdy nezbývá jiná možnost než přidat další antidiabetikum. Při posílení léčby o další antidiabetikum jsou ale zatím lékaři v ČR limitováni „ekonomickým“ kritériem zdravotních pojišťoven, které stále trvají na hranici 60 mmol/mol.

• Může se lékař orientovat také podle výsledků studií?

Účinnost fixní kombinace degludek/liraglutid potvrdily studie DUAL 1 a nověji i DUAL 5, v nichž se ve srovnání s jinými inzuliny prokázalo, že léčba touto kombinací vede k rychlejšímu dosažení cílové glykémie nalačno. Významnější efekt léku na celkovou kompenzaci, tedy zejména koncentraci glykovaného hemoglobinu, je pak dán především ovlivněním glykémie po jídle, kdy nedochází k tak strmému nárůstu. U diabetiků s glykovaným hemoglobinem mezi 60 až 70 mmol/mol, což bude v ČR hlavní skupina pacientů, přispívá glykémie po jídle k celkové výši glykovaného hemoglobinu minimálně z 50 procent. Její ovlivnění je tak velice důležité. Při podávání fixní kombinace klesla koncentrace glykovaného hemoglobinu o 1,8 procenta, při podávání glarginu U100 o 1,1 procenta, hmotnost pacientů na novém přípravku se neměnila nebo i klesla a výskyt hypoglykémií byl v porovnání s inzulinem glargin nižší o 57 procent. Zejména noční hypoglykémie bývá často neodhalená a může přispět například k rozvoji maligní arytmie či k mozkové příhodě.

• V čem je odlišnost od dosavadní léčby a je nový přípravek pacienty lépe přijímán?

Léčba touto fixní kombinací představuje výrazný posun – mnoho pacientů na intenzifikované terapii nyní vynechává „rychlý“ inzulin před jídlem a aplikují si pouze dlouhodobý inzulin jednou denně. Jindy aplikují rychlý inzulin špatně, třeba po jídle, což je spojeno se zhoršením kompenzace. Navíc, řada pacientů neprovádí měření glykémií osobními glukometry s dostatečnou frekvencí. Při léčbě novým přípravkem si aplikuje pacient jednu injekci denně, provádí jedno měření denně a má v lednici jen jeden aplikátor. Nehrozí tak záměna. Z praxe víme, že pacienti zaměňují přípravky a místo dlouhodobě působícího inzulinu aplikují krátkodobě působící inzulin. Následkem této chyby může být závažná hypoglykémie.

• Jak konkrétně musí pacient nový lék užívat?

Lék se používá v jedné podkožní injekci do stehna, horní části paže nebo břicha kdykoli v průběhu dne, přednostně ve stejnou dobu. Pacient má předplněné pero, jedno obsahuje 300 jednotek inzulinu degludek a zhruba 11 mg agonisty GLP‑1 liraglutidu. Titrace dávky se řídí podle glykémie nalačno a titruje se pomocí jedné dávkovací jednotky. Pokud se přidává lék k perorálním antidiabetikům, tak začínáme na dávce 10 jednotek, většina pacientů se posléze „protitruje“ ještě o něco výše, protože 10 jednotek je poměrně nízká dávka. V případě, že převádíme pacienty z GLP receptorových agonistů, používáme jako iniciální dávku 16 jednotek, poté ji zvyšujeme. Iniciální dávku 16 jednotek používáme také v případě, kdy převádíme pacienty z bazálního inzulinu, který je kombinován s perorálními antidiabetiky, tento scénář bude v ČR nejčastější. Maximální dávka léku je 50 dávkovacích jednotek – v tomto případě si bude pacient aplikovat spolu s 50 jednotkami inzulinu degludek také 1,8 mg agonisty GLP‑1 liraglutidu.

• Dobré zkušenosti s novým přípravkem potvrzují lékaři, kteří ho už svým pacientům nasadili.

Například doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D., z Diabetologického centra Fakultní nemocnice Hradec Králové oceňuje, že proti srovnávané skupině pacientů s intenzifikovaným inzulinovým režimem je u pacientů na novém léku významný posun k lepšímu: jednak ve velmi snadné aplikaci, ve velmi snadné titraci a díky spojení dvou přípravků v jednom léku s podáním jednou denně i minimalizované nutnosti selfmonitoringu. Předseda České obezitologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., jako hlavní přínos očekává, že v klinické praxi se podaří snáze přesvědčovat pacienty, aby s touto léčbou začali. Dosud znamenala pro pacienty intenzifikace léčby dlouhodobě působícím inzulinem nutnost přidat další injekce inzulinu, což je pro pacienty komplikovanější, vyžaduje to časté měření glykémie, přičemž nutnost pravidelného měření glykémie nebylo podle profesora Haluzíka vždy úplně snadné pacientům vysvětlit. Podle MUDr. Milana Flekače z 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze jde o první fixní kombinaci dvou injekčních antidiabetik, která má potenciál příznivě ovlivnit spokojenost lékařů s léčbou diabetiků druhého typu, pro něž je určena. Pro diabetiky druhého typu mají lékaři ve druhé linii možnost výběru ze šesti různých skupin léků, velkou překážkou k dosažení individuálních cílů však je špatná spolupráce pacienta. „Nízká adherence nejen k antidiabetické léčbě, ale i k terapii přidružených komorbidit, jako je hypertenze a hyperlipoproteinémie, dopadá na morbiditu a mortalitu pacientů. Složitost léčby a její schéma ještě adherenci dále zhoršuje. Takže jednoduchá, pro pacienty příznivá schémata nesou s sebou mnohem větší šanci na dosažení individuálně stanovených cílů, tím pádem i snížení rizika chronických komplikací diabetu,“ shrnul doktor Flekač.