Cookies

Náš web potřebuje pro přizpůsobení obsahu a analýzu návštevnosti váš souhlas. Souhlas vyjádříte kliknutím na tlačidlo "OK". Více informací
Svúj souhlas můžete odmítnout zde.

Dyslipidémie

Hypocholesterolemie – máme se z ní radovat, nebo se jí obávat?

23. 1. 2023

Hypocholesterolemie – máme se z ní radovat, nebo se jí obávat?

Hypocholesterolemií se rozumí koncentrace LDL cholesterolu (LDL-C) nižší než 1,2 mmol/l. Podle nových doporučení pro léčbu dyslipidemií z roku 2019 se hypocholestrolemie dokonce stává léčebným cílem, a to u pacientů s tzv. extrémním kardiovaskulárním (KV) rizikem, kteří by měli dosahovat hodnot nižších než 1,0 mmol/l. Současná data konzistentně ukazují, že hypocholesterolemie není spojena s bezpečnostními riziky, naopak vede k benefitu v podobě dalšího snižování KV rizika.

Profesorka MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z 2. interní kliniky LF UK a FN v Plzni ve své přednášce o hypocholesterolemii v rámci 26. kongresu o ateroskleróze v Brně podotkla, že díky intenzifikované hypolipidemické léčbě se v klinické praxi už nezřídka vyskytují pacienti, kteří dosahují koncentrací LDL-C 1,0 mmol/l nebo méně. „Bývají tím ale zaskočeni, nebo dokonce vyděšeni zejména někteří lékaři jiných specializací, kteří se o pacienta také starají,“ uvedla.

První snahy o snižování koncentrace cholesterolu v krvi se datují již do doby před sto lety, kdy bylo zjištěno, že cholesterol souvisí s procesem aterosklerózy. Epidemiologickým milníkem se pak stala Framinghamská studie, která zjistila, že cholesterol spolu s dalšími čtyřmi rizikovými faktory představuje kauzální, nezávislý rizikový faktor KV onemocnění. Joseph L. Goldstein a Michael S. Brown obdrželi v roce 1985 Nobelovu cenu za objevy týkající se regulace metabolismu cholesterolu. Objevili mj. LDL receptory a zasloužili se o zavedení léčby statiny. Jako první ale také definovali, co to je „fyziologický LDL cholesterol“. Jde o hodnoty v rozpětí 0,65–1,03 mmol/l, s nimiž se lidé rodí. „V současných rozvinutých zemích nacházíme nízké hodnoty cholesterolu v krvi prakticky již jen u pacientů, kteří mají nějaké chronické zažívací problémy, malnutrici, zhoubné nádory nebo jsou to staří a fragilní nemocní. Vznikla proto obava, zda nízký cholesterol nemůže tyto choroby způsobovat, a jak známo, diskutoval se i vliv hypocholesterolemie na kognitivní funkce, riziko hemoragických iktů nebo depresivní poruchy,“ řekla prof. Rosolová a dodala, že na druhou stranu jsou popsány kazuistiky pacientů s genetickými poruchami lipidového metabolismu, kteří mají v jejich důsledku přirozeně velmi nízké koncentrace cholesterolu, jedná se např. o mutaci v genu pro PCSK9 (proprotein konvertáza subtilisin/kexin typu 9). Tyto osoby mají hodnoty PCSK9 velice nízké nebo prakticky nulové a z tohoto celoživotního stavu zdravotně velmi profitují v podobě nízkého KV rizika. Podstatné je, že jim nízké koncentrace cholesterolu v krvi nezpůsobují žádné obtíže nebo onemocnění. Bezpečnost hypocholesterolemie potvrdily i klinické studie, v nichž bylo hypocholesterolemie dosaženo farmakoterapeuticky. „Z outcomových randomizovaných studií s inhibitory PCSK9 máme velice dobrá data o tom, že čím nižší jsou koncentrace LDL cholesterolu, tím nižší je kardiovaskulární riziko. V těchto studiích byly ale navíc sledovány také hladiny vitaminů rozpustných v tucích, pohlavních hormonů, kortizolu a dalších působků. Potvrdilo se, že nízké hladiny cholesterolu v krvi na ně nemají žádný negativní vliv. Ty samé studie neprokázaly ani vyšší výskyt diabetu, zhoršení diabetu nebo kognitivních funkcí, stejně jako zvýšení výskytu neurokognitivních poruch, katarakty nebo hemoragických iktů,“ zdůraznila prof. Rosolová. Jiná relevantní data zase dokládají, že nízké hladiny cholesterolu, které jsou pozorovány u pacientů s depresí, nejsou příčinou této diagnózy, naopak, byla potvrzena reverzní asociace, tedy že deprese vede ke snížení cholesterolu v krvi. Reverzní asociaci lze nalézt i v případě malignit. Jak uvedla prof. Rosolová, hypocholesterolemie je často jedním z prvních markerů klinicky němého karcinomu.

Problematickým dlouhou dobu zůstával vztah mezi statiny a diabetem 2. typu. Studie JUPITER totiž v roce 2008 ukázala, že osoby s prediabetem, které v primární prevenci užívaly rosuvastatin a dosáhly nízkých hodnot cholesterolu v krvi, dospěly k diabetu 2. typu. Vznikla tak otázka, zda je diabetes následkem léčby statiny, nebo nízké koncentrace cholesterolu v krvi. Analýzy studie JUPITER poukazují na molekulární společný mechanismus, který vede k tomu, že se zvyšuje glykemie u pacientů léčených hypolipidemiky, respektive statiny. Při této léčbě totiž dochází ke zvýšené expresi LDL receptorů, a to nejen v játrech, ale i v jiných orgánech, jako jsou pankreas, svaly nebo tuková tkáň, které souvisejí s metabolismem glukózy. „Předpokládá se tedy, že vychytávání LDL cholesterolu beta buňkami nebo svalovými a tukovými buňkami by mohlo vést k poruše sekrece inzulinu a ke zhoršení inzulinové rezistence,“ vysvětlila prof. Rosolová. Dodala, že konsenzus ESC/EAS (Evropská kardiologická společnost / Evropská společnost pro aterosklerózu) v roce 2019 sice uznal riziko nově vzniklého diabetu spojené s léčbou statiny, ale zároveň v něm bylo spočítáno, že jedno onemocnění diabetem vznikne na 1 000 statiny léčených pacientů za rok, zatímco současně dochází k prevenci pěti KV příhod. Benefit z léčby tedy převažuje nad rizikem vzniku diabetu.

V závěru svého sdělení tedy prof. Rosolová na otázku, zda se z hypocholesterolemie radovat, či se jí obávat, odpověděla, že lékaři, kteří léčí vysoké hodnoty cholesterolu v krvi u svých pacientů, by se měli radovat, a lékaři jiných specializací by z hypocholesterolemie alespoň neměli mít strach.

redakce MEDICAL TRIBUNE