Novinky v hormonální antikoncepci

Hormonální antikoncepce (HAK) se plošně používá již po desetiletí. Její koncept je sice stále stejný – v kombinovaných přípravcích (COC) je podáván estrogen s gestagenem, v tzv. minipilulkách samotný gestagen, přesto je i zde prostor pro inovaci, zejména v oblasti používaných gestagenů. „Po nadšení, které HAK vyvolala, se v České republice mezi laickou veřejností v posledních pěti letech objevuje jistá společenská skepse. Samozřejmě platí, že z hlediska tromboembolické nemoci (TEN) je nadále nejbezpečnější HAK neužívat, přesto jsou některé obavy zbytečné, navíc založené na celé řadě mýtů. Při výběru optimálního přípravku pro vhodnou ženu je lze minimalizovat a pacientka může navíc benefitovat z doprovodných nekontraceptivních účinků,“ uvedl na královohradecké akci Jarní roadshow, podpořené společností Gedeon Richter, MUDr. Oldřich Šottner z Gynekologicko‑porodnické a urogynekologické ambulance v Polné, Brtnici a Dobroníně. O. Šottner zmiňuje na úvod zajímavý trend, který dokládá daty z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). Dostupnost HAK podle nich snížila počet potratů – zlomový okamžik nastal před dvěma desetiletími, kdy poprvé počet porodů významně překročil počet potratů: „Ještě v roce 1995 náleželo na sto narozených dětí přes 62 potratů. Historického minima bylo dosaženo v roce 2010 s 33,44 potratu na sto narozených dětí. Od té doby počet potratů opět mírně, statisticky nesignifikantně, stoupá. I zde se tedy reflektuje mírně klesající obliba HAK v populaci. Přesto lze spíše hovořit o určité stagnaci po raketovém nástupu než o vyloženém útlumu.“

Bezpečnostní data jsou k dispozici

lavním požadavkem při zavedení HAK na trh byl její účinek ve smyslu zabránění početí, záhy se řešila také bezpečnost. Vzhledem k dlouhé době, po kterou je HAK na trhu, jsou nyní již k dispozici velmi vypovídající bezpečnostní data. Například podle článku uveřejněného v roce 2014 v časopise Expert Opinion on Drug Safety se ukázalo, že riziko TEN je srovnatelné mezi jednotlivými lékovými formami COC (pilulka, náplast, vaginální kroužek) stejně jako při použití různých režimů podání (fázové, sekvenční). Sekvenční režimy jsou ale o poznání složitější a jejich užívání je tak zatíženo větší chybovostí. „Z hlediska bezpečnosti také neplatí, že čím menší dávka estrogenu je použita, tím je riziko TEN nižší. Podle publikace z roku 2013 z časopisu Journal of Thrombosis and Haemostasis se ukázalo, že pokud pacientka užívá jakoukoli dávku ethinylestradiolu pod 37,5 μg, pak je její riziko konstantní. Léčiv, která mají v indikaci kontracepce vyšší obsah estrogenů než 37,5 μg, je dostupných minimum a pravděpodobně nebudou léky první volby. Naopak podle jiné práce z roku 2012, uveřejněné v časopise Journal of Pharmacy Practice, se ukazuje, že u mladých dívek, které ještě nedosáhly maxima své kostní denzity, vede použití HAK s obsahem ethinylestradiolu pod 30 μg k většímu riziku osteoporózy ve vyšším věku. Nedosažení maximální kostní denzity je totiž rizikovým faktorem pro osteoporózu,“ komentuje O. Šottner.

Jiné charakteristiky nabývají na významu

Protože je bezpečnost mezi většinou jednotlivých přípravků COC obdobná, nabývají na významu jiné charakteristiky, jako je tolerabilita, nekontracepční výhody (efekt na dysmenoreu, kontrola cyklu, neovlivnění tělesné hmotnosti, zachování libida, redukce depresivních nálad, antiandrogenní účinek) nebo cena. A právě tyto vlastnosti jsou z velké části neseny použitým gestagenem. Tradičně se látky v této indikaci rozřazují do skupin podle generací. V klinické praxi se ale první tři generace slučují a významně se vymezuje pouze čtvrtá generace, která vykazuje právě antiandrogenní účinky. Spadá do ní pět látek, kterým se O. Šottner dále podrobněji věnuje – drospirenon, cyproteron acetát (CPA), chlormadinon acetát (CMA), nomegestrol a dienogest. „CPA je vynikající gestagen s velmi dobrými vlastnostmi především na akné. Od roku 2001 byla známo jeho – oproti jiným látkám v této skupině vyšší – riziko TEN. Až před několika lety ale byla proti CPA nastartována kontroverzní kampaň, jejíž výsledkem bylo stažení z trhu v primární indikaci kontracepce. Tato látka je tak bohužel ze selekčního algoritmu mezi antiandrogenními gestageny vyřazena, pakliže je lék předepisován z antikoncepčních důvodů,“ hodnotí O. Šottner a pokračuje: „Velmi kvalitní možností, která ale k dispozici stále je, je CMA. Tato molekula je strukturálně i funkčně velmi podobná endogennímu progesteronu. Scházejí jí proto některé nežádoucí účinky, na druhou stranu ale má, na rozdíl od progesteronu, navíc i antiandrogenní potenciál. Originální přípravek s názvem Belara, který obsahuje kombinaci 30 μg ethinylestradiolu/2 mg CMA, je registrován na českém trhu již od roku 2002. Klinická data pro jeho použití jsou tak již podrobná, je popsáno jeho nízké riziko pro rozvoj TEN, srovnatelné s levonogestrelem, který je v současné době pro bezpečnost vyzdvihován. Tento přípravek se užívá v režimu 21+7.“

Žádné obavy ze snižování libida

O. Šottner vyvrací také obavy ze snížení libida u pacientek, které užívají antiandrogenní gestageny: „Například podle článku uveřejněného v roce 2008 v časopise Contraception nedochází u žen, které užívaly kombinaci CMA a ethinylestradiolu po 42 týdnů, ke snížení libida, ačkoli by to mohlo být z patofyziologických mechanismů předpokládáno. Tento efekt se pravděpodobně nedostavuje proto, že ženy a dívky, které profitují z antiandrogenních vlastností, včetně významného zlepšení pleti, mají také větší sebevědomí a i v otázce sexuální touhy mohou být jistější. To se odráží rovněž v jejich psychice.“ Data ze čtyř observačních studií, zahrnujících více než 50 000 pacientek, shrnul článek z roku 2008, publikovaný v periodiku Clinical Drug Investigation. Ženy v této studii užívaly právě kombinaci CMA a ethinylestradiolu ve čtyřech, šesti a dvanácti cyklech. Podávání uvedené kombinace podporovalo psychické pohodlí a snižovalo výskyt změn nálad. Zlepšení depresivního ladění bylo dokumentováno již po čtyřech cyklech a přetrvávalo dlouhodobě. Tato práce vysvětluje pozitivní vliv CMA na náladu také podobností této látky k endogennímu modulátoru GABA A receptoru epipregnanolonu.

Přichází dienogest

Novou molekulou, která je na českém trhu dostupná od loňského roku v přípravku Mistra v kombinaci s ethinylestradiolem, je dienogest. „Její podstatnou výhodou je silná suprese proliferace endometriálního stromatu. Tím je dosaženo dokonalé kontroly cyklu, využitelné jak u žen a dívek se silným menstruačním krvácením, tak také v rámci léčby endometriózy. V indikaci endometriózy je možné dienogest podávat i samostatně, jako v podstatě ‚mini‑pilulku‘. Také tato látka vykazuje antiandrogenní účinek, je tak schválena v SPC indikaci pro léčbu středně závažné formy akné,“ podotýká O. Šottner a dále komentuje další antiandrogenní gestagen – drospirenon: „Od této látky si odborná veřejnost slibovala pozitivní vliv na metabolický syndrom. Ačkoli jsou v tomto smyslu výsledky rozporuplné, byl potvrzen příznivý efekt drospirenonu na premenstruační syndrom a premenstruační změny nálady. Drospirenon má antimineralokortikoidní účinek, neváže se na sex‑ ‑hormon‑binding globulin, brání retenci tekutin a antagonizuje zvýšenou koncentraci angiotensinu, indukovanou ethinylestradiolem. Na trhu je dostupná COC s 3 mg drospirenonu v kombinaci s ethinylestradiolem v dávce 30 μg (Maitalon) nebo 20 μg (Daylla 21+7, Dayllette 24+4), je tedy možné volit kombinaci na míru každé pacientce,“ uzavírá.