Novinky z oblasti výjimečných úhrad podle § 16

V tomto článku se budeme věnovat nejnovějšímu vývoji v oblasti tzv. výjimečných úhrad podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (zákon o veřejném zdravotním pojištění). 

Podle předmětného ustanovení „příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.“ Dané ustanovení je poslední dobou velmi často skloňováno v souvislosti s vývojem soudní praxe týkající se podmínek jeho aplikovatelnosti. Kupříkladu můžeme připomenout nedávný nález Ústavního soudu z ledna tohoto roku, o kterém jsme Vás informovali v jedné z předchozích aktualit. V daném rozhodnutí se Ústavní soud nezabýval přímo meritem dané věci, tj. zda má pacientka právo na výjimečnou úhradu podle § 16, či nikoli. 

Jeho nález byl převratný v tom, že Ústavní soud upozornil správní soudy, které jsou k rozhodování těchto sporů příslušné, aby zvláště v těchto případech dbaly na dodržení přiměřené délky soudního řízení. Délka soudních řízení, jejichž předmětem je spor mezi pacientem a příslušnou zdravotní pojišťovnou o to, zda má pacient nárok na výjimečnou úhradu podle výše uvedeného ustanovení, může mít totiž zásadní vliv nejen na kvalitu života daného pacienta, ale dokonce i na jeho život samotný. V mnoha případech totiž vznikají v těchto řízení „značné průtahy, v jejichž důsledku hrozí vážná a neodvratitelná újma v podobě bolesti a pošlapané lidské důstojnosti.“ A právě v souvislosti s průtahy v těchto řízeních je na místě zmínit nedávné usnesení Nejvyššího správního soudu (NSS) vydané v řízení o kasační stížnosti týkající se sporu o výjimečnou úhradu mezi pacientem a RBP, zdravotní pojišťovnou. 

V daném případě se onkologický pacient s myxoidním liposarkomem bérce a rozsáhlou lokální recidivou a metastatickým postižením plic po pojišťovně neúspěšně domáhal výjimečné úhrady léčivého přípravku Lartruvo. Zdravotní pojišťovna ho nadvakrát svým rozhodnutím odmítla, přičemž Městský soud v Praze, který rozhodoval o žalobě proti jejímu rozhodnutí, dal za pravdu právě zdravotní pojišťovně a její rozhodnutí potvrdil. Pacient však poté podal proti rozsudku tohoto soudu kasační stížnost. 

Třetí senát NSS, kterému věc „přistála na stole“, poté dospěl k závěru, že v případě rozhodnutí zdravotní pojišťovny o (ne)přiznání výjimečné úhrady se vůbec nejedná o správní rozhodnutí, proti kterému by se pacient mohl tímto způsobem bránit. Z tohoto důvodu byla celá věc následně postoupena tzv. rozšířenému senátu NSS, jelikož názor třetího senátu se odchýlil od tzv. ustálené rozhodovací praxe NSS, v jejímž rámci bylo rozhodnutí pojišťovny v těchto případech doposud vždy považováno právě ze správní rozhodnutí. V případě, že by rozšířený senát vyjádřil svůj souhlas s názorem deklarovaným třetím senátem a rozhodl, že příslušná rozhodnutí zdravotní pojišťovny v případech výjimečné úhrady podle § 16 nejsou správními rozhodnutími, došlo by k zásadnímu převratu v praktickém chápání této problematiky.  V současné době je totiž postup takový, že proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny se pacient může bránit prostřednictvím žaloby podané u příslušného krajského soudu, resp. Městského soudu v Praze. Proti rozhodnutí Městského soudu je pak možné podat kasační stížnost, v krajních případech poté i následnou stížnost ústavní. 

V případě, že by rozhodnutí pojišťovny podle § 16 nespadalo pod pojem správního rozhodnutí, je otázkou, jak by se proti postupu pojišťovny mohl pacient bránit. V úvahu přichází například tzv. zásahová žaloba. Jedná se o žalobu, prostřednictvím které je možné napadnout de facto jakýkoli úkon (zásah, pokyn či donucení), který nelze podřadit pod pojem správního rozhodnutí. 

Je však otázkou, jak by se k tomuto problému postavila soudní praxe. Odpovědi na tuto otázku se však v dohledné době se vší pravděpodobností nedočkáme. V průběhu řízení o podané kasační stížnosti totiž stěžovatel (pacient) zemřel. Z tohoto důvodu byla kasační stížnost odmítnuta. A jak toto celé souvisí s průtahy v řízení? Stěžovatel podal předmětnou kasační stížnost v listopadu roku 2018, usnesení třetího senátu o postoupení věci bylo následně vydáno v únoru roku 2019, přičemž stěžovatel zemřel v květnu roku 2019. Usnesení o odmítnutí kasační stížnosti bylo však vydáno až v říjnu tohoto roku s tím, že NSS se meritem věci vůbec nezabýval. 

Řízení o kasační stížnosti tedy trvalo bezmála jeden rok, přičemž pro pacienta se závažným a pokročilým onemocněním může mít (a v tomto případě měla) takováto prodleva mezi zahájením řízení a vydáním rozhodnutí fatální důsledky.V návaznosti na výše uvedené je také vhodné závěrem zmínit, že Ministerstvo zdravotnictví připravuje „rozsáhlou“ novelizaci právní úpravy obsažené v § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Sám ministr zdravotnictví Adam Vojtěch k připravované novele uvedl následující: „Procesu schvalování této mimořádné úhrady dáme jasná pravidla, aby pacienti měli zřetelně vyjmenovaná procesní práva, proces byl rychlý a transparentní, existovala možnost odvolání a aby se zajistila konzistentnost rozhodovací praxe napříč zdravotními pojišťovnami.“ 

KMVS, advokátní kancelář, s.r.o.