Potřeba komplexního přístupu v léčbě diabetu

V rámci Světového dne diabetu se 14. listopadu uskutečnil v Praze již 19. ročník Pochodu proti diabetu, jehož cílem je upozornit na narůstající problém tohoto onemocnění.

Počet diabetiků v ČR trvale narůstá, v loňském roce dosáhl podle dat ÚZIS 1 018 283 léčených, přičemž další dvě až tři procenta populace zatím unikají diagnóze. U 90 procent nemocných jde o diabetes 2. typu (DM2). 

Diabetes je spojen s řadou komplikací a daleko vyšší morbiditou, což vede nejen ke zkrácení délky života a zásadnímu zhoršení jeho kvality, ale i ke stále se zvyšujícím finančním nákladům. Snahou lékařů je proto především zlepšení prevence, včasná diagnostika a léčba. Antidiabetická terapie by však již neměla mířit jen na snižování HbA_1c, ale měla by být účinná i u jiných komorbidit. Základem komplikací diabetu je buď urychlená ateroskleróza velkých cév vedoucí ke zvýšenému riziku infarktu myokardu, cévní mozkové příhody a ischemické choroby dolních končetin, nebo poškození malých cév vedoucí například k diabetické retinopatii, nefropatii či neuropatii. Poškození zraku u diabetu je nejčastější příčinou slepoty ve vyspělých zemích světa, trpí jím třetina diabetiků. Polovinu diabetiků postihne chronické onemocnění ledvin, kdy třetina vyžaduje transplantační léčbu, více než polovina pacientů se selháním ledvin vyžadujících léčbu hemodialýzou jsou diabetici. Neuropatie postihují okolo 50 procent pacientů s DM2 a ve srovnání s nediabetickou populací mají až patnáctinásobně vyšší riziko amputace dolní končetiny. Kardiovaskulární komplikace se u diabetiků vyskytují až třikrát častěji než u nediabetiků. Jak upozornil diabetolog prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., z Centra diabetologie, IKEM Praha, u 46 procent diabetiků zemřelých v roce 2018 bylo důvodem úmrtí právě kardiovaskulární onemocnění. „Nejčastěji zapisovali tuto příčinu úmrtí lékaři v Plzeňském kraji (55 procent zemřelých diabetiků), a dále pak v krajích Olomouckém, Moravskoslezském a Ústeckém. Nejvíce diabetiků bylo přitom léčeno ve Středočeském a Moravskoslezském kraji, které následovaly Jihomoravský kraj a Praha,“ upřesnil. 

Varující riziko kardiovaskulárních komplikací 

Poškození tepenného řečiště aterosklerózou má řadu dobře známých rizikových faktorů včetně zvýšené koncentrace cholesterolu, kouření, vysokého krevního tlaku, diabetu (zejména 2. typu) nebo obezity. Právě DM2 a obezita jdou často ruku v ruce – až 90 procent diabetiků má nadváhu nebo je obézních, na druhé straně je právě obezita rizikovým faktorem vzniku DM2. Podle doc. MUDr. Josefa Kořínka, Ph.D., II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, dochází u pacientů s diabetem v porovnání s nediabetiky k aterosklerotickému postižení mnohem dříve, je rozsáhlejší (postiženo je více tepen a jsou postiženy delší úseky tepen) a pláty v tepnách častěji praskají. To má za následek i více akutních infarktů. Diabetici mají navíc mnohem horší výsledky léčby těchto komplikací, přičemž samotná léčba (např. angioplastika či chirurgické řešení uzavřených nebo významně zúžených cév pomocí přemostění – bypassů) u nich probíhá složitěji. „Desítky let se předpokládalo, že léky ‚diabetologické‘, které snižují glykémii, nám zároveň ovlivní průběh a sníží výskyt srdečně‑cévních onemocnění. Proto i cílem drtivé většiny výzkumných studií po desítky let bylo převážně snížení cukru v krvi, ne výskyt srdečně‑cévních onemocnění,“ vysvětluje doc. Kořínek s tím, že postupem doby byl tento přístup přehodnocen a začal být vyžadován i důkaz o prospěšnosti léčby ve vztahu ke kardiovaskulárnímu riziku. „Díky nejnovějším klinickým studiím máme za poslední čtyři roky důkazy, že některá moderní antidiabetika mají výrazný potenciál ve snížení srdečně‑cévních příhod. Patří k nim zejména léky založené na působení GLP‑1 (glukagon‑like peptid 1), které nejen snižují glykémii, ale vedou také k velmi významné redukci výskytu srdečně‑cévních komplikací. Navíc jsou schopny redukce hmotnosti, což je zvláště výhodné u obézních pacientů,“ popisuje doc. Kořínek. 

Nutnost komplexnosti péče 

Trvalé snižování HbA_1c a dalších parametrů, jako jsou tělesná hmotnost, krevní tlak a krevní lipidy, má pozitivní vliv na zdravotní stav pacienta s DM2. Podle prof. Haluzíka však nedosahuje cílových hodnot glykémie přes 70 procent léčených, jen 1–12 procent diabetiků dosahuje cílových hodnot glykémie, krevního tlaku a cholesterolu. Více než 45 procent diabetiků trpí obezitou, 75–80 procent jich má hypertenzi (TK ≥ 130/80 mm Hg) a přes polovina pacientů s DM2 trpí hypercholesterolémií (celkový cholesterol ≥ 5,0 mmol/l). „Z pohledu komplexního ovlivnění nejen kompenzace diabetu, ale také poklesu hmotnosti, krevního tlaku a koncentrace cholesterolu v kombinaci se snížením rizika kardiovaskulárních komplikací by bylo časné podání analog GLP‑1 velmi vhodné. Brání mu ovšem některá omezení ze strany pojišťoven, které předpis této léčby u řady pacientů omezují, případně ji vůbec neumožňují,“ říká prof. Haluzík. Pacienti si tak musejí hradit léčbu sami a čekat na případné proplacení doplatku, pokud překročí ochranný limit na léky. Dřívější používání této léčby by podle něho u řady pacientů přitom mohlo zabránit rozvoji dlouhodobých komplikací, jejichž léčba představuje dvě třetiny nákladů na diabetes, a tak v konečném důsledku ušetřit značné prostředky, které je na léčbu komplikací nutné vynakládat. I proto je podle prof. Haluzíka snaha prosazovat užívání analog GLP‑1 a gliflozinů. Tradiční a nové terapie snižující hyperglykémii u DM2:

• působení inzulinu – thiazolidindiony, metformin;
• uvolňování inzulinu – sulfonylurea, agonisté GLP‑1, inhibitory DPP‑4, meglitinidy;
• náhrada fyziologického inzulinu – inzulin;
• mechanismus nezávislý na inzulinu – glifloziny.

Díky klinicky doloženým datům o účinnosti léků založených na ovlivnění GLP‑1, které potvrzují výrazné zlepšení kompenzace diabetu, pokles hmotnosti, snížení hypertenze, zlepšení koncentrace lipidů v krvi, snížení KV komplikací i prevenci zhoršování diabetické nefropatie, navrhly jak Evropská asociace pro studium diabetu (EASD), tak i Americká diabetologická asociace (ADA), aby tyto léky byly u diabetu 2. typu injekčními léky první volby (jsou podávány injekčně jednou nebo dvakrát denně). Jak se lékaři shodují, k úspěšné léčbě diabetu je ale nutná komplexní péče založená na spolupráci praktických lékařů, diabetologů, kardiologů, nefrologů, oftalmologů a angiologů. Jejich společným cílem je snížení mortality a morbidity a zlepšení kvality života diabetiků. Optimálním přístupem u pacientů s diabetem je snaha předcházet vzniku komplikací. Toho je možné dosáhnout jejich aktivním vyhledáváním a včasnou diagnostikou a léčbou. Vzhledem k povaze tohoto onemocnění je to vše založeno zejména na dobré compliance pacientů s léčbou a jejich povědomí o možných komplikacích choroby. Nedostatečnou informovanost pacientů o riziku kardiovaskulárních komplikací prokázal např. nedávno provedený průzkum Mezinárodní federace diabetu (IDF) Taking diabetes to heart. Jak prof. Haluzík shrnul, k lepší prevenci a léčbě diabetu 2. typu je v ČR zapotřebí:

• zlepšení prevence – programy podporující pacienty v intenzivní změně životního stylu,
• včasná diagnostika (preventivní prohlídky, pátrání po komplikacích),
• intenzivní časná léčba s použitím moderních léků,
• preference farmakoterapie s přidanou hodnotou (kardioprotektivita, snížení hmotnosti, snížení TK),
• u pacientů s obezitou a diabetem širší využití bariatrické chirurgie.

Zdroj: Medical Tribune 23/2019