Monoterapie tadalafilem v léčbě prostatických symptomů a erektilní dysfunkce

Současné možnosti medikamentózní léčby prostatických obtíží 

Počátkem 90. let minulého století se podstatně změnil přístup k léčbě pacientů s příznaky dolních močových cest způsobených zbytněním prostaty (LUTS/BPH – low urinary tract symptoms/ benign prostate hyperplasia). Nejprve byly do klinické praxe uvedeny alfa‑blokátory, které relaxovaly hladkou svalovinu v prostatické uretře a hrdle močového měchýře, následně se začal používat blokátor 5α‑reduktázy – finasterid, jenž bránil přeměně testosteronu na biologicky aktivní metabolit dihydrotestosteron. V poslední dekádě uplynulého století statistiky v USA zaznamenaly pokles operací pro LUTS/BPH o 30 % v souvislosti s medikamentózní prostatotropní terapií. Koncem prvního desetiletí tohoto století byla léčba prostatických symptomů rozšířena o užívání anticholinergních přípravků, dále o duální blokátor 5α‑reduktázy (dutasterid) a kombinovanou terapii (alfa‑blokátor + blokátor 5α‑reduktázy). 

Účinek tadalafilu na prostatu 

Rok 2013 přinesl do České republiky novou linii léčby LUTS/BPH v podobě přípravku Cialis 5 mg (tadalafil), který je blokátorem fosfodiesterázy‑5 a byl u něj prokázán příznivý, statisticky významný, účinek jak na erektilní dysfunkci (ED), tak na LUTS/BPH. Na souvislost mezi benigním rozšířením prostaty a erektilní dysfunkcí poukázala studie MSAM‑7 v roce 2003. Bylo prokázáno, že prostatické příznaky jsou faktorem pro vznik erektilní dysfunkce, a to nezávisle na věku a komorbiditách. Míra močových příznaků koreluje s četností výskytu erektilní dysfunkce. Již ve studiích posuzujících účinnost tadalafilu na erektilní dysfunkci bylo pozorováno u pacientů užívajících účinnou látku zlepšení prostatických symptomů, což pak bylo ověřeno v další studii (LVID) a tadalafil v každodenní dávce 5 mg (Cialis 5 mg) byl registrován nejen pro léčbu ED, ale také pro léčbu LUTS/BPH. Mechanismus účinku tadalafilu na močové příznaky se vysvětluje prostřednictvím oxidu dusnatého (NO), jehož účinkem dochází k syntéze cGMP. Konečným důsledkem je relaxace hladkého svalstva. Proti tomuto ději působí fosfodiesteráza‑5 (PDE5), která cGMP rozkládá; její blokátor (tadalafil) tomu dokáže zabránit. V prostatě pak dochází k relaxaci hladkého svalstva, stimulaci sekrece žláz a celkovému zlepšení prokrvení. Studie LVID (Oelke, 2012) prokázala při denním užívání tadalafilu (Cialis 5 mg) statisticky významné zlepšení prostatických symptomů (IPSS) a měřeného maximálního průtoku moči (Qmax) při velmi dobré toleranci léku. Tadalafil byl v této studii porovnán s tamsulosinem, jako zlatým standardem pro léčbu LUTS/BPH, a bylo zjištěno, že oba mají srovnatelnou účinnost na zlepšení IPSS i Qmax. 

Stanovení diagnózy LUTS /BPH 

Pro stanovení diagnózy LUTS/BPH je třeba stanovit míru pacientových obtíží pomocí dotazníku IPSS (International Prostate Symptom Score), současně zjistit sexuální status dotazníkem IIEF (International Index of Erectile Function), dále provést krevní odběr na prostatický specifický antigen, vyšetření močového sedimentu a vyšetření prostaty per rectum (k vyloučení neoplastického onemocnění prostaty). Pokud v IPSS symptomy přesahují hodnotu 8 bodů a v hodnocení kvality života (QL – Quality of Life) hodnotí pacient močové prostatické příznaky jako obtěžující, měla by být pacientovi nabídnuta některá z linií prostatotropní medikamentózní léčby. Jsou‑li v dotazníku IIEF současně známky erektilní dysfunkce, je pacient vhodným kandidátem, kterému lze doporučit léčbu tadalafilem v denní dávce 5 mg.

Závěr 

Tadalafil při každodenním užívání pozitivně léčebně ovlivňuje jak erektilní dysfunkci, tak současně močové příznaky charakteru LUTS/BPH (potvrzeno v rámci registračních studií LVID). Tadalafil v dávce 5 mg je tedy vhodný pro pacienty trpící oběma onemocněními a také pro ty nemocné, kteří při léčbě prostatických symptomů neakceptují nežádoucí účinky v sexuální oblasti jiných prostatotropních léků (blokátory 5α‑reduktáty – pokles libida, alfa‑blokátory – retrográdní ejakulace). Pokud pacient již užívá tadalafil v dávce 20 mg podle potřeby (on demand) pro poruchu erekce a současně začíná pociťovat prostatické obtíže, může být převeden na terapii tadalafilem 5 mg s denním užíváním a řešit touto monoterapií symptomatologii obou onemocnění. Protože tadalafil nemá preskripční omezení vázané na odbornost, mohou ho volně předepisovat praktičtí lékaři a odborní lékaři všech odborností (plná úhrada pacientem). V praxi mnozí pacienti upřednostňují před návštěvou urologa autoterapii některým z fytopreparátů bez základního klinického a laboratorního vyšetření. Terapeutický účinek fytoterapie na zlepšení LUTS/BPH nebyl zatím jasně potvrzen v dostatečně validních klinických studiích, a proto je předepsání tadalafilu 5 mg, po základním vyšetření praktickým lékařem (uvedeno výše), lepší volbou s prokázanou účinností. Tadalafil, stejně jako ostatní zástupci skupiny blokátorů PDE5, nesmějí užívat pacienti, kteří jsou současně léčeni nitráty a pacienti s těžkou srdeční nebo jaterní poruchou. MUDr. Ivan Anděl Krajská nemocnice T. Bati, Zlín 

Literatura1. Andersson KE, et al Tadalafil for the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: pathophysiology and mechanism(s) of action. Neurol Urodynamics 2011;30:292–301.2. Rosen R, et al Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM‑7). Eur Urology 2003;44:637–649.3. Oelke M, et al Monotherapy with tadalafil and tamsulosin similarly improved LUTS suggestive of BPH in an international, randomized, parallel, placebo‑controlled clinical trial. Eur Urology 2012;61:917–925.