Nedostatkové léky českým pacientům nezajistí ani dvacetimilionová pokuta

Říkali minulý týden v televizi, že léků bude dost. Až to poslanci odhlasují, SÚKL zakáže „hamižným“ distributorům vyvážet léky z Česka do zahraničí, kde za ně dostanou víc. A kdo zákaz poruší, dostane pokutu, klidně i dvacet milionů. Asi tak by se dala stručně přeložit mediální smršť z prvního květnového týdne. Obdobně optimistický článek už zveřejnil Státní ústav pro kontrolu léčiv v druhé polovině dubna. Měl titulek: Nedostatku nenahraditelných léků pro české pacienty zabrání zákon, čeká jen na souhlas parlamentu. V principu má jít o to, že SÚKL vypracuje seznam léků, které je třeba zajistit pro české pacienty, a distributoři budou mít povinnost ohlásit, pokud některý z léků na seznamu budou chtít vyvézt do zahraničí. Kdyby náhodou hrozilo, že by se nedostávalo našim pacientům, SÚKL takový vývoz zakáže. Až potud je to krásně nalinkováno a v českých lékárnách budou zanedlouho věty: „nemáme“, „není na trhu“, „ptejte se příští měsíc nebo radši příští kvartál“ stejnou minulostí jako podpultová jatýrka, fronta na banány nebo novinové přířezy místo toaletního papíru. Nic jiného totiž zoufalé obíhání lékáren ve snaze sehnat alespoň jedno balení nepřipomíná. Nostalgické retro a vzpomínání na dobu, kdy sice bylo všechno naplánováno, ale nic nebylo, a když, tak jenom na příděl nebo pod pultem. Přitom tak velký nedostatek léčiv řešili poslanci parlamentu naposledy na patnácté schůzi Federálního shromáždění Československé socialistické republiky v listopadu 1989. Ve stenozáznamu je možné vyhledat třeba referát soudruha poslance Trefného, ve kterém mimo jiné zaznělo: „V případě léků je nutné zdůraznit, že jejich nedostatek nebo pomalá inovace dnes způsobují, že značná část československé klientely není a nemůže být léčena…“ A jak jsem psal v minulém čísle Medical Tribune, už dva roky předtím (1987) to sestřička Tonička (Jana Hlaváčová) v Básnících shrnula větou: „Z lékárny poslali seznam léků, které nebudou tento měsíc, nemáte je předepisovat.“ Po schválení novely zákona takový seznam vypracuje přímo SÚKL. Seznam léků, které možná nebudou. Co se stane s takovými léky na indexu? Přeci totéž co tenkrát, naberou se do zásoby, ze skladů distribuce se přesunou do skladů lékáren, které si je objednají ve větším množství a dřív. Na pomalejší a s menšími sklady (rozuměj ty, které neufinancují velké zásoby) zase nezbude. A to asi ani v případě, když bude vydán zákaz je vyvážet. Přitom takový zákaz může ministerstvo vydat i v současnosti. Dokonce už se to stalo. Dlouho sice byl jediným doloženým případem zákaz vývozu ANTABUSU, ale nakonec se opatření uplatnilo také u trombolytika ACTILYSE a kombinovaného inzulinu NOVOMIX. TŘI zákazy celkem! Přitom reálně chybějí na českém trhu léčivé přípravky, jejichž seznam vydá zhruba na tisíc řádků, plná osmina obchodovaných. Neviditelná ruka trhu pracuje přesně tak, jak má, a přesunuje produkt na trhy s vyšší cenou. Nová a nová omezení a regulační zásahy přicházejí pozdě a bývají rychle obejity. A ani sebevětší pokuta, ani seberychlejší zákaz nedokáže opravit vady v prvotním nastavení systému. Z tisícovky kódů nedostatkových léků je reexport možnou příčinou jejich nedostatku v necelé čtvrtině případů, z hlediska objemu počtu balení ještě mnohem méně. Většina nedostatkových léčiv chybí z úplně jiných důvodů. Ty významné se dají shrnout dvěma slovy: cena a kvalita. Pokud je totiž systém stanovení cen (a úhrad) příliš efektivní, takže srazí cenu léčivého přípravku těsně na hranici efektivity výroby (nebo dokonce až pod ni), jsou ze strany výrobce možné pouze dva typy reakcí. Tím prvním je zlevnit výrobu. To žene celý svět farmaceutické výroby do třetích zemí, především Asie, odkud dnes pochází většina účinných látek léčivých přípravků. Příliš vysoký tlak na snížení ceny se často projeví na úkor kvality. Kdo z vás jste byli v Asii nebo klidně i jen na tržnici, dokážete si představit, o čem píšu. A protože naše regulační autorita (SÚKL) nesmí rezignovat na kontrolu kvality, přestává být v souladu s různými směrnicemi a nařízeními EU nejprve dokumentace dovážených účinných látek, to v lepším případě. V tom horším přestává být kvalitativně v pořádku sama účinná látka, což je zřejmé z rostoucího množství stahovaných přípravků. A když se nepodaří zlevnit výrobu, zbývá už jen jediné. Přestat vyrábět, případně dodávat pouze na trhy, kde se požadavky na kvalitu a cena potkávají v reálnějším poměru. Pro příští novelizaci zákona (nebo zákonů) proto bude nutné kromě nefungujícího zvyšování sankcí a dalších zákazů vymyslet, jak nastavit celý systém lékové politiky lépe a jinak. Buď totiž můžeme mít dostatek léků pro pacienty, nebo ceny na úrovni evropského cenového dna u léků, které sem nikdo nebude dovážet. Proč taky, všude v okolí jsou trhy s mnohem větší bonitou a počtem obyvatel je Česká republika srovnatelná s libovolným asijským hlavním městem (u těch menších včetně aglomerace). Autor: PharmDr. Stanislav Havlíček