Odborné aktuality

Nové doporučené pokyny k terapii hypercholesterolemie rozšiřují a upravují terapeutické skupiny

25. 3. 2019

Terapie hypercholesterolemie a prevence kardiovaskulárních chorob doznaly od roku 2013 značných změn. Nové poznatky se odráží v doporučených pokynech prezentovaných v listopadu 2018 na vědeckém zasedání American Heart Association v americkém Chicagu.

V recentních guidelines je zachován jeden z nejkontroverznějších skórovacích systémů preventivní kardiologie (ASCVD skóre), ale je upraven tak, aby obsahoval více údajů založených na populaci. Podstatnější je, že výsledné skóre má mít vliv na případné nasazení statinové terapie.

Nové doporučené pokyny vychází z řady původních doporučení. Zachovány zůstaly čtyři hlavní kategorie pacientů vyznačující se rozdílným managementem terapie.

První skupinou jsou pacienti řazení do kategorie primární prevence. Jedná se o jedince, kteří nemají klinické známky aterosklerotických kardiovaskulárních chorob a diabetu, ale mají LDL-cholesterol ≥ 1,81 mmol/l a současně 10leté riziko dle ASCVD skóre ≥ 7,5 %.

Hodnoty ASCVD skóre v rozmezí 7,5‒20 % představují šedou zónu, která neznamená automatické nasazení statinů. S rozhodnutím o eventuální terapii by měly pomoct další rizikové faktory, které nejsou součástí skórovacího systému. Jedná se o zvýšení koncentrace LDL-cholesterolu ≥ 4,1 mmol/l, zvýšení koncentrace CRP ≥ 2 mg/l, zvýšení koncentrace apolipoproteinu B ≥ 1,3 g/l nebo elevace lipoproteinu (a). Dále mezi rizikové faktory patři snížení ABI pod hodnotu 0,9, přítomnost komorbidit, pozitivní rodinná anamnéza předčasného výskytu kardiovaskulárních chorob nebo zvýšené celoživotní riziko kardiovaskulárních chorob.

V návaznosti na výsledné skóre v rámci těchto rizikových faktorů by terapii statiny měli podstoupit například vysoce rizikoví jedinci, kteří mají ale ASCVD skóre pouze 5‒7,5 %. Naopak pacienti s nízkým rizikem a mírně zvýšeným ASCVD skórem by statiny automaticky nemuseli dostávat.

Pokud lékař nebo pacient přes toto rozšířené doporučení stále váhá, lze využít screening kalciového skóre. Primárně by měl být možností pro pacienty ve středním riziku. Pokud bude skóre 0, terapie statiny není nutná, pacienti se skóre více než 100 by naopak z terapie profitovali. Skóre v rozmezí 1‒99 může vést k terapii statiny nebo k opakování screeningu v odstupu alespoň 2 let.

Druhou skupinu představují diabetici, kteří nemají klinické známky aterosklerotických kardiovaskulárních chorob, ale mají LDL-cholesterol ≥ 1,81 mmol/l. Guidelines doporučují podání středně intenzivní statinové terapie u všech pacientů ve věku 40‒75 let bez nutnosti stanovení ASCVD skóre. Pacienti s vysokým kardiovaskulárním rizikem by měli podstoupit vysoce intenzivní statinovou terapii.

Třetí skupinu představují pacienti řazení do kategorie sekundární prevence. Pro tuto skupinu guidelines doporučují statinovou terapii v maximální tolerované dávce. Pokud nedojde k poklesu LDL-cholesterolu o 50 % nebo ≤ 1,81 mmol/l lze uvažovat o přidání ezetimibu nebo PCSK9 inhibitoru k terapii.

Do čtvrté skupiny se řadí pacienti s familiární hypercholesterolemií. V tomto případě je situace obdobná jako u třetí skupiny, tedy maximálně tolerovaná dávka statinu a pokud nedojde k žádoucí poklesu LDL-cholesterolu, pak je vhodné přidat k terapii ezetimib nebo PCSK9 inhibitor.

(drho)

Zdroj: https://www.medscape.com/viewarticle/904736#vp_1