Řádně vedená zdravotnická dokumentace jako nezbytná podmínka pro úhradu zdravotních služeb?

V této aktualitě se budeme věnovat aktuálnímu rozhodnutí Nejvyššího soudu týkajícímu se toho, zda je řádně vedená zdravotnická dokumentace nezbytnou podmínkou pro to, aby měl poskytovatel zdravotních služeb nárok na jejich úhradu ze strany zdravotní pojišťovny. Zdravotnická dokumentace hraje při poskytování zdravotních služeb zásadní roli. Je důležitá jak pro pacienty, tak i pro poskytovatele zdravotních služeb (poskytovatele), přičemž mezi základní povinnosti poskytovatele patří mimo jiné právě i její řádné vedení. Na to, jaké následky může mít porušení této povinnosti pro poskytovatele zdravotních služeb, resp. na jeho vztah se zdravotní pojišťovnou, se nyní podíváme zblízka. 

A o co v daném případě konkrétně šlo? Jedná se o spor mezi zdravotní pojišťovnou (konkrétně OZP) a poskytovatelem zdravotních služeb (jednalo se o fyzickou osobu). Ten mezi lety 2007 až 2011 poskytoval devíti různým pacientům domácí péči, přičemž měl současně s danou pojišťovnou uzavřenou smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče. Podle této smlouvy měl poskytovatel povinnost při vzniku pochybností ve vyúčtování poskytnout dané zdravotní pojišťovně zdravotnickou dokumentaci. Když si o ní však následně zdravotní pojišťovna zažádala, poskytovatel nebyl schopen ji doložit. V návaznosti na to požadovala zdravotní pojišťovna vrácení veškerých poskytnutých plateb s odvoláním na to, že podmínkou úhrady poskytnuté zdravotní péče je řádné vedení zdravotnické dokumentace. Spor mezi poskytovatelem a pojišťovnou se posléze „vyšplhal“ až k Nejvyššímu soudu. 

V souvislosti s daným řízením je však nejprve nutné upozornit na to, že poskytovatel v průběhu řízení měnil svá tvrzení ohledně existence zdravotnické dokumentace. Nejprve tvrdil, že dokumentace byla vedena v listinné podobě a následně zničena, údajně v důsledku polití barvou. Následně však začal tvrdit to, že dokumentaci vedl i v elektronické podobě, která však nesplňovala požadavky stanovené v té době platnými právními předpisy. Nadto je pak důležité poukázat i na skutečnost, že indikující lékaři neměli ve svých dokumentacích žádnou zmínku o počtu návštěv poskytovatele a při svědeckých výpovědích uvedli, že si nejsou vědomi toho, že by poskytovatel zdravotnickou dokumentaci vůbec kdy vedl. 

Nejvyšší soud se nakonec přiklonil na stranu zdravotní pojišťovny, když striktně odmítl argument poskytovatele, že řádné vedení zdravotnické dokumentace je pouze formální podmínkou pro úhradu zdravotních služeb, a že nárok na úhradu vzniká již splněním materiální podmínky v podobě jejich faktického poskytnutí. Podle Nejvyššího soudu nelze „striktní zákonný požadavek na řádné zadokumentování zdravotních výkonů, a to i při výkonu domácí péče (…) považovat za příliš formalistický, (…) neboť má zásadní význam pro následnou léčbu pacientů“. Nestačí tedy pouze splnění materiální podmínky, tj. poskytnutí zdravotní péče. Splnění formální podmínky, tedy řádného vedení zdravotnické dokumentace, je stejně důležité a pro vznik nároku na úhradu zdravotních služeb vůči zdravotní pojišťovně nezbytné.  Zároveň však Nejvyšší soud upozorňuje i na to, že by bylo třeba rozhodnout diametrálně jinak, pokud by se poskytovateli podařilo dokázat, že dokumentace byla fakticky skutečně vedena a poté se s ní něco stalo, např. byla zničena, ztracena, odcizena apod. Toto se však poskytovateli prokázat nepodařilo. 

KMVS, advokátní kancelář, s.r.o.