Aktuality | Zpravodajství

Adherence k léčbě u rizikových skupin léčiv

1. 10. 2021

Adherence k léčbě u rizikových skupin léčiv

Užívají se dlouhodobě, berou je masy lidí, při jejich vysazení nepociťuje pacient okamžité zhoršení zdravotního stavu. Řeč je o statinech, antidiabetikách a antihypertenzivech. Jak podpořit adherenci pacientů k této farmakoterapii?

Ve zvyšování adherence k léčbě spočívá významný a dosud podceňovaný potenciál zlepšení výsledků léčby. Upozornil na to MUDr. Jan Strojil, Ph.D., z Ústavu farmakologie Lékařské fakulty Univerzity Palackého a FN Olomouc koncem dubna na webináři České lékárnické komory nazvaném Adherence III: Adherence k léčbě u rizikových skupin léčiv.

Zaměřil se na léky na kardiovaskulární choroby a diabetes. Ne že by to byly léky striktně z hlediska míry non-adherence nejrizikovější. Vzhledem k obrovskému množství předepisovaných léků z těchto skupin jsou ale dopady non-adherence z pohledu pacientské populace velmi významné.

Adherence představuje rozsah, nakolik koresponduje chování pacienta s doporučením zdravotnických pracovníků. Adherence k farmakoterapii je jen jednou její částí. Hodnocení a výzkum je i proto komplikovaný. „Hodnotit dopad samotné lékové adherence může být někdy obtížné. Současně se vyskytují i další faktory a adherence k nefarmakologickým opatřením. Například úprava životního stylu bude mít také vliv,“ upozornil na úvod MUDr. Strojil. Často platí, že kdo důsledně bere léky, dodržuje i další doporučení.

Dále MUDr. Strojil neopomněl zdůraznit význam adherence. „Adherence je jedním z finálních kroků v léčebném procesu. Uvádí se dlouhodobá adherence s chronickou léčbou méně než 50 procent. Nedovedu si představit, že bychom v jakékoli jiné fázi léčebného procesu od prvního kontaktu s pacientem přes vyšetření po stanovení diagnózy a sledování pacienta tolerovali méně než padesátiprocentní úspěšnost. Kdyby méně než polovina přístrojů pro výpočetní tomografii fungovala s dobrou spolehlivostí nebo kdyby laboratorní metody selhávaly tak často jako dodržování pokynů, bylo by to nepřijatelné,“ uvedl MUDr. Strojil. „Přijde mi zbytečné fatalisticky rezignovat na zlepšení adherence s odůvodněním, že lidé jsou prostě takoví,“ poznamenal s tím, že určité nástroje ke zlepšení tu jsou.

Už v roce 2003 definovala Světová zdravotnická organizace non-adherenci jako zásadní problém, který je potřeba řešit. Non-adherence s sebou nese velké komplexní náklady. Nejen na vyhozených lécích, ale v důsledku léčby komplikací, kterým šlo předejít, je tu i společenský dopad vyšší nemocnosti.

Pokud dlouhodobě léčený pacient přichází k lékaři s tím, že léčba nezabírá, měl by lékař hned pomyslet na to, jestli není příčinou chyba v užívání léčby. Odpovídalo by to četnosti non-adherence u chronické léčby. Než se lékař rozhodne eskalovat předepsanou léčbu, měl by se přesvědčit, zda není prostor optimalizovat stávající léčbu, uvedl MUDr. Strojil.

Rizikovými faktory adherence z hlediska choroby, která je léčena, jsou především asymptomatický průběh, chronický charakter nebo preventivní léčba. Riziková jsou také psychiatrická onemocnění, případná stigmatizace choroby a možnost monitorace.

Na straně pacienta je rizikovým faktorem mimo jiné demence. Z hlediska věku se dá říci, že starší pacienti vykazují vyšší adherenci až do určitého věku. Roli hraje vzdělání, postoj k léčbě, důvěra a motivace, vnímání přínosu a rizika nebo také denní režim pacienta.

Jako první z příkladů konkrétní významné rizikové skupiny léků pro adherenci byly v přednášce doktora Strojila uvedeny statiny. Jedná se o preventivní léčbu, mnohdy asymptomatickou. „Když pacient vysadí statiny, trvá dlouho, než pozoruje změnu. V té době už bude pozdě,“ vysvětlil MUDr. Strojil. Pacient může mít mylný dojem, že když vysadil léky, nic se nestalo ani na něm lékař při kontrole nic nepozoroval, tedy že jsou vlastně zbytečné, a přestane je užívat.

U celé řady pacientů je léčba statiny nedostatečná. Jednou z příčin může být „klinická setrvačnost“, kdy lékař nereaguje včas na potřebu změny léčby. Non-adherence je u léčby statiny rozšířená. I v klinických hodnoceních, kde je pacient veden a motivován více než v reálném životě, třetina pacientů přestane statiny užívat. Nežádoucí účinky v tom nehrají výraznou roli. V reálném životě klesá adherence podle studií po dvou letech ke 30 procentům.

Doktor Strojil upozornil na studii Association of Statin Adherence With Mortality in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease publikovanou v roce 2019 v JAMA Cardiology. Adherence se podle studie zlepšuje s věkem a klesá až u nejstarších seniorů, nižší adherence je u žen. Riziko úmrtí bylo u pacientů, kteří neužívali léky, významně vyšší. „Pokud pacient užíval méně než polovinu předepsaných dávek statinů, měl o dvacet procent vyšší riziko úmrtí než pacienti, kteří léky užívali. Čím větší adherence, tím lepší přežití,“ uvedl MUDr Strojil.

Existují také studie, které potvrdily vztah mezi užíváním statinů a rizikem mrtvice, zejména ischemické mozkové příhody. Kdybychom o 20 procent zlepšili adherenci pacientů, mohli bychom o osm procent snížit riziko mrtvice, uvedl MUDr. Strojil.

Efekt jednotlivých metod zlepšení adherence u pacientů léčených statiny není zcela prokazatelně změřen. Ze studií ale velmi dobře vychází efekt intenzifikované péče, což je soubor opatření jako edukace, týdenní telefonní kontakt s farmaceutem, psychologická podpora.

V léčbě diabetu se uvádí, že jen dvě třetiny dávek perorálních antidiabetik jsou správně užity, u inzulinu jen 60 procent dávek. Farmakoterapie diabetu se v poslední době výrazně změnila a je komplexnější. Když pacient kombinuje tři čtyři přípravky, zvyšuje to nároky na správné užívání. Nejhorší adherenci ze skupiny antidiabetik mají podle studií inhibitory alfa-glukosidázy, zřejmě to souvisí s nežádoucími účinky.

Adherence u diabetu je jen jednou z příčin nedosažení klinického cíle, uvádí se, že za nedosažení cíle je zodpovědná zhruba z 25 procent.

Přístup k farmakoterapii hypertenze je horší u pacientů, kteří nemají komorbidity a neberou žádné jiné léky. Dlouhodobé užívání léků je správné jen u menšiny pacientů s hypertenzí, ovšem ochota brát léky je v porovnání s dalšími doporučeními ještě celkem velká. Jen deset procent pacientů s hypertenzí dodržuje doporučenou dietu. Klíčová je edukace pacienta, aby věděl, proč má léky užívat. „Jednou to nestačí, když to pacientovi řeknete jednou, jako byste to neřekli vůbec. Verbální edukace je podle studií velmi málo účinná. Účinnější je dát zároveň pacientům nějaké textové materiály. Důležitá je frekvence kontaktu a multioborovost,“ uvedl MUDr. Strojil.

Obecně jsou pro chronické pacienty velmi vhodné obyčejné dávkovače léků, snižují riziko vynechání i duplikace dávky. Pro mladší pacienty mohou být vhodné aplikace v mobilních telefonech. „Role lékárníků je v problematice non-adherence možná ještě větší než pozice lékaře,“ poznamenal MUDr. Strojil.

Celý webinář můžete zhlédnout TADY.