Erektilní dysfunkce

Aktuální trendy v terapii sexuálních dysfunkcí

2. 2. 2018

Sexuální chování lidí a jejich partnerské vztahy jsou intimní záležitostí. Nedostatky, které se zde vyskytují, nebývá vždy snadné analyzovat a ovlivňovat. Protože sexuální dysfunkce jsou psychosomatickým jevem, význam psychoterapie a sexoterapie není pokroky ve farmakoterapii nijak dotčen.Každou sexuální poruchu je třeba chápat vždy v individuálním psychosexuálním a sociosexuálním kontextu u konkrétního pacienta a u konkrétního partnerského páru. Diagnostická kritéria jednotlivých sexuálních poruch nemohou být proto až na výjimky stanovena úplně precizně a setrvale. V poslední době se v souvislosti se změnami diagnostických manuálů velice diskutují zejména definice sexuálních dysfunkcí u žen. Není zejména vždy snadné odlišit v konkrétním případě poruchy podmíněné organicky od těch, které mají povahu čistě psychogenní. Není také vždy snadné odlišit sexuální poruchu od „jednoduchého“ případu sexuálního nesouladu konkrétní partnerské dvojice. To vše žádá od terapeuta trpělivost, dostatek empatie a komunikačních schopností. Moderní diagnostické a léčebné metody naši situaci v této oblasti jen zdánlivě zjednodušují a ulehčují. 

Sexuální dysfunkce u mužů 

Terapie poruch erekce je od roku 1998, kdy byl patentován sildenafil, zcela pod vlivem rozrůstající se rodiny inhibitorů fosfodiesterázy 5 (PDE5). Trio sildenafil, tadalafil, vardenafil zcela ovládlo sexuologické a andrologické ordinace, a tyto přípravky jsou dnes v této oblasti farmakoterapií první linie. Jistou novinku zde představuje kontinuální podávání nižších dávek tadalafilu (Cialis), který v dávce 5 mg denně nebo obden zlepšuje jak poruchy erekce, tak zvyšuje koncentrace androgenů, a dokonce i spermiologické parametry léčených mužů. Rodina inhibitorů PDE5 se bude nepochybně dále rozrůstat. Nové molekuly s tímto účinkem mají vesměs podobný efekt jako zavedené přípravky. Stále se nabízejí další, nové molekuly, které však zatím nic podstatně nového nepřinášejí; snad s výjimkou amerického avanafilu, jenž prý „zabere“ do 15 minut po požití. Po skončení patentové ochrany sildenafilu (Viagra) přišlo na trh několik generických přípravků, které by měly tlačit cenu dolů. Je to nepochybně dobrá zpráva pro muže s poruchami erekce. Poněkud macešsky se k těmto medikamentům zatím chovají české zdravotní pojišťovny. Ve vývoji a preklinických testech se ukazují některé nové terapeutické principy. Třeba molekuly, jež mají agonistický efekt s cyklickým guanosinmonofosfátem, který je sekundárním mesengerem erotické vasomotorické reakce. Další možnosti ukazují pokusy s ovlivněním tkáně topořivých těles angiogenními růstovými faktory nebo intrakavernózní aplikací kmenových buněk. Tyto perspektivy zatím nemají konkrétní klinické obrysy. Zajímavou inovací se slibnou, byť zatím ne dokonale potvrzenou perspektivou se ukazuje být pozitivní ovlivnění funkčního stavu topořivých těles penisu aplikací pulsních vln. Tato terapie slibuje zlepšovat stav topořivých těles svým vlivem na tkáňové úrovni, což by mělo poruchy erekce příznivě ovlivnit na delší dobu. Je třeba upozornit na zjištění, že také opakovaná aplikace podtlakového erektoru má prokazatelně příznivý vliv na topořivá tělesa penisu. Možná se tedy dočkáme renesance fyzioterapeutických postupů u této nejčastější sexuální dysfunkce mužů. 

Nízká sexuální apetence (touha) často doprovází poruchy erekce, a to zejména u mužů ve středním a starším věku. Zde se v terapii uplatňují klasická afrodiziaka. Zatím se nepodařilo bezezbytku nahradit yohimbin. Nicméně není pochyb o výrazném sexuálně stimulujícím účinku dopaminergních medikamentů. V tomto směru lze hodně očekávat od moderních atypických antidepresiv a jejich perspektivních nových forem. Klasické ergolinové přípravky nepatří do starého železa. Jejich modernější nástupci vykazují jisté aktivační účinky na sexuální chování (bromokriptin, cabergolin). Jsou doporučovány jako doplněk medikace serotoninergními antidepresivy (SSRI), protože kompenzují negativní vliv těchto antidepresiv na libido a orgasmus. Nesporné pozitivní účinky sublinguálního apomorfinu (Uprima), který byl opuštěn pro nepříznivé vedlejší účinky, ukazují, že v tomto směru lze očekávat další farmakologický pokrok. Také melatoninové deriváty by mohly přinést nějaké novinky v této oblasti. Aktivační efekt bremelanotidu na sexuální chování byl vcelku prokázán. Další vývoj byl zastaven jen pro vysoký výskyt vedlejších účinků. Potvrzený je aktivační vliv na sexualitu u obou pohlaví, který vyvolává intranasální aplikace oxytocinu

Předčasná ejakulace je dysfunkcí častou zejména u zdravých mladých mužů. K dispozici máme farmaka, která dokáží účinně prodloužit ejakulační latenci, jsou‑li podávána soustavně (clomipramin, serotoninergní antidepresiva). Příznivé zprávy jsou v této indikaci hlášeny o dapoxetinu, antidepresivu SSRI, jež má rychlý nástup a krátký intenzivní efekt. Lze je podávat jednorázově před pohlavním stykem, a nevyžaduje tedy pravidelné každodenní užívání, rovněž je možné je kombinovat s inhibitory PDE5. Představuje první psychofarmakologický prostředek, který je pro předčasnou ejakulaci přímo schválen, a není zde tedy předepisován „off‑label“. 

Sexuální dysfunkce žen 

Farmakologie stále hledá nějaké specifické ženské afrodiziakum. Slibný je v tomto ohledu flibanserin. Stimulační vliv na sexualitu žen se přikládá agonistickému účinku na receptory 5‑HT1 a antagonistickému účinku na receptory 5‑HT2. U tohoto přípravku zatím není jasné, bude‑li vůbec uveden do klinické praxe. Nejde zde o nepříznivé vedlejší efekty, spíše o ne zcela přesvědčivé výsledky klinických zkoušek. Poměrně spolehlivý stimulační vliv na sexuální aktivitu žen, a to jak premenopauzálních, tak postmenopauzálních, vykazují exogenní androgeny. Protože ženský mozek je na jejich vliv vnímavější než mužský, stačí ženám v této indikaci velmi nízké dávky exogenního testosteronu. To je v našich podmínkách problém, protože androgeny jsou zde dostupné pouze v relativně vysokých dávkách, které u žen hrozí nepříjemnými vedlejšími účinky, zejména kosmetického charakteru. Vhodnější by byly například nízkodávkované náplasti nebo masti. 

Poruchy orgasmu jsou nepochybně jednou z dominantních ženských sexuálních dysfunkcí. Ovlivnit tyto poruchy farmaky není snadné. Je také třeba uvést, že neschopnost orgasmu samu o sobě není možné automaticky považovat za sexuální dysfunkci. Je obecně konstatovanou skutečností, že kolem desetiny žen není orgasmu schopno vůbec a další asi pětina žen dosahuje pocitového vyvrcholení jen někdy. Většině těchto žen pak absence orgasmu nezpůsobuje žádný stres a pocit chorobnosti. Pozitivní účinky na schopnost orgastické emoce, a to u mužů i žen, prokázal například dopaminergně působící cabergolin

Empatie je nezastupitelná 

Sexuální dysfunkce jsou typickým psychosomatickým fenoménem. Vyskytují se u sexuálně aktivních jedinců obou pohlaví a všech věkových kategorií. Vlivem úspěšné léčby podáváním inhibitorů PDE5 jsou dnes lékaři „odváděni“ od psychoterapie a sexoterapie. Jako by tyto nepostradatelné základy naší komunikace s pacienty a pacientkami byly technikami obsoletními a tak nějak „nepokrokovými“. Farmakoterapie se zdá být bližší modernímu uvažování. Dává snadné a rychlé recepty, slibuje dříve nepředstavitelnou efektivitu. Samozřejmě že jen u některých sexuálních poruch. Nejsem ve vztahu k medikamentům v této indikaci skeptický. Jen je třeba neustále zdůrazňovat nezbytnost základní komunikace s našimi dysfunkčními pacientkami a pacienty o jejich sexuálním životě a o jejich partnerských vztazích. Je starou klinickou zkušeností, že také jednoznačně organicky podmíněné sexuální dysfunkce mohou výrazně pozitivně reagovat na empatickou racionální psychoterapii.

Publikováno: Medical Tribune 1/2012 | Autor: Doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc.,