Části pacientů s duševními onemocněními standardní léčba nezabírá

Počet lidí, kteří se potýkají s duševním onemocněním, v posledních letech razantně vzrostl. Přestože existují účinné možnosti prevence a léčby, většina lidí s duševními poruchami nemá přístup k účinné péči. Zároveň existuje nezanedbatelná skupina těch, u kterých ani současnou léčbou nelze dosáhnout úspěšného vyléčení. Právě na téma rezistence se zaměřila odborná konference Rezistence k léčbě duševních poruch pořádaná 2.–4. listopadu 2023 v Brně Psychiatrickou společností ČLS JEP u příležitosti 20. česko‑slovenského psychiatrického sjezdu.

Na tomto kongresu se tradičně setkávají čeští a slovenští kolegové, aby sdíleli zkušenosti a vzájemně se inspirovali. Odlišná cesta obou zemí za posledních 30 let od rozdělení vedla k tomu, že se poněkud odlišnými směry vydala též organizace péče o duševně nemocné. Toto setkání je vždy vítanou možností, jak si předávat informace o tom, jaké způsoby péče se osvědčují, jaké jsou spíš slepou cestou a kam je lepší nasměrovat omezené zdroje, které oba státy do oblasti psychiatrie investují.

„Pro letošní rok jsme zvolili téma, které trápí každého klinického pracovníka v oblasti psychiatrie – rezistentní stavy v psychiatrii. Chceme se tomuto tématu věnovat průřezově přes jednotlivé oblasti našeho oboru, a podat tak souhrnný pohled na tento fenomén, na jeho možné příčiny i možné přístupy, kterými bychom mu mohli čelit. Budeme věnovat prostor i pohledu a potřebám nelékařských zdravotnických pracovníků v oblasti duševního zdraví, uživatelů péče i spolupracujících profesí,“ uvedla MUDr. Simona Papežová, předsedkyně Psychiatrické společnosti ČLS JEP.

Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) v roce 2019 trpěl na celém světě každý osmý člověk, tedy 970 milionů lidí, duševní poruchou, nejčastěji úzkostmi a depresemi. Při srovnání let 1990 a 2019 přitom v těchto počtech nedocházelo k nárůstu. V roce 2020 počet lidí žijících s úzkostnými a depresivními poruchami výrazně vzrostl v důsledku pandemie covidu‑19. Podle prvních odhadů došlo za pouhý rok k 26procentnímu, respektive 28procentnímu nárůstu úzkostných a těžkých depresivních poruch. Právě úzkostné poruchy patří mezi nejčastější psychiatrické diagnózy. V průběhu života si nějakou fází úzkostné poruchy projde až 15 procent populace. Mohou se objevit v komorbiditě s depresivní poruchou a závislostmi na návykových látkách. Naprostá většina pacientů s úzkostnou poruchou přitom nepřichází do ordinace praktického lékaře pro úzkost, ale pro somatické příznaky.

U schizofrenie léčba nefunguje až u třetiny pacientů

V případě schizofrenie, patřící mezi nejzávažnější psychické poruchy, dochází k rezistenci na léčbu poměrně často. Za kritérium rezistentní schizofrenie se nejčastěji považuje, selžou‑li dva léčebné pokusy vedené antipsychotiky ze dvou různých chemických skupin podávaných v dostatečné dávce a po dostatečnou dobu. „Rezistence k léčbě je u duševních poruch velmi častý a významný fenomén. U schizofrenie se udává až u jedné třetiny pacientů, stejně častý je u depresivní poruchy, u obsedantně‑kompulsivní poruchy nevede konvenční léčba ke zlepšení asi u deseti procent pacientů. Rezistence k léčbě pochopitelně vede k vyšší míře subjektivního utrpení, nižší kvalitě života a vyšším socioekonomickým dopadům, jak pro vyšší čerpání zdravotních služeb, tak pro výraznější dopady do ekonomické aktivity nemocných,“ popisuje prof. MUDr. Tomáš Kašpárek, Ph.D., místopředseda Psychiatrické společnosti ČLS JEP. Podle dřívější studie psychiatra Davida A. Mrázka a jeho kolegů, kteří zkoumali data z let 1996–2013, byly v USA náklady na pacienta s rezistentní depresivní poruchou o 5 481 USD ročně vyšší na nákladech za zdravotní péči než deprese, která odpovídá na léčbu, a o 4 048 USD ročně vyšší pro ztrátu produktivity.

Důvodů, proč dochází k rezistenci k léčbě, je hned několik. „Příčiny duševních poruch představují kombinaci změn biologických, psychických a sociálních procesů. Z těchto procesů vycházejí i současné léčebné přístupy, které jsou u duševních poruch používány. Některé duševní poruchy (jako např. schizofrenie, depresivní porucha nebo obsedantně‑kompulsivní porucha) mají významnější složku biologickou, u jiných se více podílejí psychologické a sociální faktory. Diagnostika duševních poruch je však stále založena především na sledování změn chování a prožívání člověka – tyto příznaky nemoci sice umožňují spolehlivě určit typ psychické poruchy, ale na druhou stranu mohou být projevem a společným vyústěním několika odlišných patologických procesů. Příkladem jsou třeba obsedantně kompulsivní projevy při streptokokových infekcích u dětí. Proto tyto příznaky ohraničené diagnózy mohou zahrnovat rozmanitou skupinu odlišných nemocí, a to může být jednou z hlavních příčin nedostatečné léčebné odpovědi – tj. rezistence k léčbě,“ vysvětluje doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D., člen výboru Psychiatrické společnosti ČLS JEP.

Změna díky pokročilým biotechnologiím

Současné pokročilé biotechnologie slibují přinést kvalitativní změnu i v psychiatrii, a to jak ve smyslu zpřesnění diagnostiky a odhalení klíčových biologických procesů, které jsou zodpovědné za rozvoj duševní nemoci, tak v oblasti inovativních léčebných postupů. Jde o přístupy tzv. precizní medicíny, které jsou založeny na analýze rozsáhlých informací z tzv. omics studií. Omics je souhrnné pojmenování biologických disciplín, které se věnují globální charakterizaci a kvantifikaci biomolekul, jež mají zásadní význam pro zajištění základních funkcí organismu. Díky novým poznatkům a přístupům by se léčba mohla výrazně zefektivnit a mohla by také být výrazně personalizovanější.

První pozitivní výsledky se objevují například ve výzkumu schizofrenie. Díky novému přístupu vědci provedli screening 70 látek zkoušených v různých klinických hodnoceních, která původně s léčbou schizofrenie vůbec nesouvisela. „Jako potenciálně antipsychotická se ukázala látka flunarizin (látka ze skupiny blokátorů kalciových kanálů, pozn. red.), u níž navazující klinické hodnocení potvrdilo reálnou účinnost, navíc s nízkým rizikem rozvoje nežádoucích účinků. Protože má tato látka již schválení pro použití v humánní medicíně, je možné ji rychle schválit pro další indikace bez nutnosti rozsáhlého preklinického testování, což zároveň snižuje náklady,“ popisuje prof. Kašpárek. V dalších případech například vědci za pomoci kmenových buněk zkoumali, jaké léky budou efektivní pro konkrétního pacienta.

Metabolismus a záněty v centru pozornosti

„Jiný příklad ukazuje, že u významné části pacientů se schizofrenií jsou narušeny imunitní reakce ve smyslu zvýšené prozánětlivé aktivity. To vedlo k zahájení testování vhodnosti biologické léčby, kterou známe z oblastí onkologie nebo autoimunitních onemocnění, při léčbě schizofrenie. Jedny z prvních klinických studií se týkaly látky tocilizumabu, která se používá k léčbě revmatoidní artritidy. V současné době probíhá ve Velké Británii hodnocení účinku monoklonální protilátky natalizumab (humanizovaná monoklonální protilátka, která je antagonistou α4‑integrinu), která se používá při léčbě roztroušené sklerózy a Crohnovy nemoci.

U depresivní poruchy se zájem vědců soustředí na mnoho oblastí, například na výskyt poruch nálady a změn chování při vrozených metabolických onemocněních, která jsou postupně odhalována. Pozornost vědců také směřuje na oblast tzv. doutnajících zánětlivých procesů, které se vyskytují u mnoha civilizačních onemocnění včetně duševních poruch. „V tomto pohledu přinesla řadu nových poznatků pandemie covidu‑19, neboť virus SARS‑CoV‑2 ovlivňuje imunitní systém a má vliv na činnost nervové soustavy. Využití těchto přístupů vede k tomu, že i pro léčbu duševních poruchu mohou být používány monoklonální protilátky, které našly uplatnění v řadě oblastí současné moderní medicíny, například při léčbě chorob jako astma, Crohnova choroba, lupénka, atopický ekzém, nádorová onemocnění a dalších. Zkoumány jsou i další skupiny látek s různými mechanismy účinku včetně tzv. psychedelik,“ vysvětluje Martin Anders. Nové přístupy se připravují také v oblasti léčby demencí.

„Uvedené příklady představují ‚proof‑of‑concept‘ aplikace pokročilých biotechnologií v psychiatrii. Věříme, že v blízké budoucnosti uvidíme výraznější uplatnění inovativních přístupů v oblasti duševních nemocí, které umožní léčbu rezistentních pacientů. Čeští i slovenští psychiatři musejí být na tyto změny přichystáni, a i proto této oblasti věnujeme téma v rámci 20. česko‑slovenského psychiatrického sjezdu,“ uzavírá Tomáš Kašpárek.

Zdroj: Medical Tribune