Chudoba: Chceme podobná pravidla jako mají třeba v Rakousku

Sjezd ČLnK vyzval ministra a pojišťovny k urychlenému řešení propadu příjmů veřejných lékáren

Sjezd České lékárnické komory, který se konal 4. a 5. listopadu v Benešově, vyzval ministra zdravotnictví MUDr.Svatopluka Němečka MBA a ředitele zdravotních pojišťoven k urychlenému řešení několikaletého propadu příjmů veřejných lékáren. Segment veřejného lékárenství zaznamenal v posledních třech letech, po předchozím období stagnace, výrazný propad příjmů od pojišťoven ve výši zhruba pět miliard korun. Podle usnesení sjezdu by se odměňování lékárenské péče mělo změnit tak, aby kombinovalo formu pevné částky a marže. Zajištěna také musí být dostupnost léčiv pro všechny pacienty. Jaké úkoly uložil sjezd svým usnesením představenstvu, řekl MT prezident komory PharmDr. Lubomír Chudoba.

Sobotní dvouhodinové diskuse s delegáty se zúčastnili náměstek ministra zdravotnictví Kamal Farhan a ředitelka odboru farmacie PharmDr. Alena Tomášková, místopředseda výboru pro zdravotnictví PSP ČR docent MUDr. Leoš Heger, CSc., magistr Vojtěch Adam delegovaný za ministerstvo financí, ředitel Státního ústavu pro kontrolu léčiv PharmDr. Zdeněk Blahuta, za Všeobecnou zdravotní pojišťovnu vedoucí oddělení léčiv a zdravotnických prostředků MUDr. Milan Krotký a také zástupci Svazu zdravotních pojišťoven. Vyslechli od kolegů z regionů řadu reálných příkladů, kdy se k řadě léků nemohou dostat, nebo dostanou léky s vysokou spoluúčastí pacientů z rozhodnutí výrobce, který podporuje sníženou cenou jenom některé lékárny. Úhrady zdravotních pojišťoven, především vzhledem ke zkráceným revizím, se během posledních let snížily o desítky procent pro jednotlivou lékárnu. Už loni jsme pozorovali zrušení téměř 40 lékáren, letos to je zatím zhruba deset těch nejmenších, odloučených oddělení na vesnicích. Jestliže se situace nezmění, mohou se malé lékárny lavinovitě zavírat, krachovat. Řetězce je na venkově nenahradí, pro ně je to tam nezajímavé, i ony už několik provozovaných výdejen zavřely.

Jaké jsou cesty k záchraně menších lékáren, jimž hlavně hrozí kvůli finančním problémům zrušení?

Primární je docílit změny odměňování, dále spolupracuji s daňovou poradkyní a ministerstvem na projektu podpory alespoň vybraných venkovských lékáren. Odměňování by se mělo změnit z čistě maržového systému, který je závislý jen a pouze na cenách léčiv, a kde navíc marže lékáren je společná s distributorem. V posledních letech vidíme, že ať už výrobci, kteří mají distribuční oprávnění, nebo sami distributoři si často ukrajují ze společné přirážky mnohem víc než dřív. Výrobci argumentují, že byla snížena cena a oni potřebují dostat zpátky svá procenta. Takže máme přípravky, kde výrobce si sám vezme 15 i 17 procent z naší společné obchodní přirážky, která se degresivně pohybuje od dvou do 38 procent ceny léku.

Návrhy na změnu odměňování ale nejsou současnou novinkou.

Ano, v rámci diskuse na sjezdu jsme také připomněli, že už před dvěma lety byl přijat legislativní návrh s možností ocenění výkonu. Nic se od té doby nezměnilo, proto jsme podali do novely zákona o léčivech, kterou ve třetím čtení projedná Poslanecká sněmovna, návrh, aby byl zaveden dispenzační poplatek, taxa za výdej léků. Jeho výši by stanovovalo ministerstvo zdravotnictví v cenovém předpisu, potřebujeme to jenom legislativně ošetřit. Zdá se, že ministerstvu i pojišťovnám na rozdíl od lékárníků současný stav vyhovuje, neustále tvrdí, že náklady na léky stoupají. Nejsou přitom schopny jednoznačně náklady rozdělit na to, kde nárůst je, což jsou především nemocnice a v nich užívané tzv. „centrové“ léky, nikoli veřejné lékárny. . Stejně jako dostanou přidáno od zdravotních pojišťoven lékaři v nemocnicích i soukromých ambulancích, měly by dostat přidáno lékárníci..

Se změnou odměňování by měla souviset i tvorba lékárenské sítě, jaké tady máte návrhy?

Chceme, aby zároveň se změnou odměňování byla regulována síť, usilujeme o to také už asi dva roky. Bude to muset být vyřešeno v rámci změny smluvního vztahu se zdravotními pojišťovnami, ať to již bude výkon nebo dispenzační poplatek. Jako komora jsme navrhovali například do zákona o zdravotních službách a dávali ministerstvu k posouzení návrh podobných pravidel, jako mají třeba v Rakousku, aby se u vznikající lékárny posuzovala její oprávněnost a potřebnost. Rozhodovalo by se na základě konkrétní situace, kolik musí lékárna obsloužit obyvatel, jaká je vzdálenost mezi nově vznikající lékárnou a těmi stávajícími atd. Není možné, aby pokračovala situace, kdy, zvláště ve špatných ekonomických podmínkách, mohla lékárna vzniknout kdekoli. Řetězce tak bez ostychu postaví lékárnu pár metrů od stávající, která tam dlouhá léta funguje, a počítají s tím, že ji zlikvidují, protože jednotlivá lékárna nemá šanci dostat od výrobce takovou slevu jako řetězcová. Pokud ministerstvo chce, aby v Česku poskytovaly lékárenskou péči pouze dva, tři řetězce, pak by nastala situace jako v jiných odvětvích – sortiment a ceny léků už by neurčovala zdravotní pojišťovna a SÚKL, reálné ceny by určovali řetězce. Potřebovali bychom od ministra, od vlády, jednoznačný signál, že stojí o to, aby češké lékárny poskytovali především zdravotní službu, že si váží práce lékárníků a vytvoří podmínky, které umožní adekvátní odměnu jejich činnosti, závislou na kvalitě jejich péče. Aby jejich činnost byla ohodnocena bez ohledu na cenu léku, tak jako činnost lékařů není hodnocena podle toho, jestli například při operaci použijí levnější nebo dražší endoprotézu., Poslanecký návrh na zlepšení dostupnosti léků v malých lékárnách už v novele je, je to pravidlo férového přístupu k lékům, na který musí dohlédnout stát. Není v žádné jiné zemi EU, aby byly takové rozdíly v dostupnosti léků i ve spoluúčasti pacientů. Všude vědí dopředu, doktor, pacient, kolik za lék na předpis pacient doplatí. A je jedno, do které lékárny si pro lék jde. Po letech se zdá, že samotné pevné ceny léků nedosáhneme, ale pevná spoluúčast je v zájmu pacientů i státu - , pacient by si pak vybíral lékárnu podle toho, kde mu poskytnou kvalitní poradenství, ne podle výše doplatku.

Návrh kombinovaného modelu jste předložili už počátkem roku. Jaká byla reakce politiků?

Očekávali jsme protinávrh ministerstva nebo zdravotních pojišťoven, ale marně. Náš model spočíval ve snížené marži, přičemž byla navžená společná ve výši 17 procent pro prvních pět pásem, aby se snížil dopad očekávaného přerozdělení v neprospěch lékáren v tomto modelu, které mají nejnákladnější léky na recept. K tomu by byla pevná částka za položku, nikoli za balení, kterých na receptu může být víc, a to ve výši 85 korun. Lékárna by dostávala tuto fixní částku za vydanou položku a veškeré odborné činnosti s tím spojené a podíl na marži. Ministerstvo plánuje snížit spoluúčast pro seniory a děti, daleko vhodnější formou by byla takováto principiální změna v rámci jiné konstrukce výpočtu cen léků, než snižovat limit uměle v systému započitatelných a nezapočitatelných doplatků, když víme, že během roku může lék projít jednou, dvěma zkrácenými revizemi a jeho postavení, jestli doplatek je nebo není započitatelný, se může změnit.

Sjezd uložil představenstvu vyvíjet maximální úsilí k posílení zdravotnické role lékárníka, což by zřejmě souviselo i s oceněním odborného poradenství v lékárnách.

Na odborné poradenství v lékárnách se zaměřujeme v pilotním projektu s VZP, kde lets máme čtyři témata, a lékárníci, kteří se projektu účastní, musejí být absolventy našich garantovaných kurzů. Prvním tématem je péče o nemocné s Alzheimerovou chorobou, tady jsme překvapeni, jak velký ohlas u pacientů vyvolalo. Druhé téma je dia screening, kdy ve spolupráci především s lékaři z IKEM máme kolem stovky lékáren s proškolenými lékárníky, kteří poskytují pacientům poradenství, zejména co se týká selfmonitoringu. Chceme napomoci odhalení dosud nepoznaných diabetiků. Třetí téma, a na něm mají zájem i zdravotní pojišťovny, je sledování správného užívání a kombinací léků. Na tomto tématu spolupracujeme s klinickými farmaceuty a farmaceutickou fakultou v Hradci Králové. Lékárník v rámci půlhodinového pohovoru probere s pacientem správnost dávkování a lékové kombinace užívaných léků. Pokud usoudí, že terapie by měla být upravena, dá pacientovi doporučení, případně kontaktuje lékaře. Čtvrté téma je odvykání kouření. Už druhým rokem spolupracujeme s VZP a Oborovou zdravotní pojišťovnou na tom, že jejich pojištěnci mají určité úlevy a mohou se obrátit kvůli odvykání kouření na proškoleného lékárníka, jejich seznam je na našem webu a posíláme ho i pojišťovnám. Metodiku jsme zčásti převzali z Británie, kde s tím mají dlouholeté zkušenosti, a upravili pro naše podmínky s klinickými farmaceuty. Bylo vybráno 15 až 20 lékáren pro každou tuto činnost, jsou za to mírně odměněny. Pro příští rok bychom chtěli rozšířit pro více zdravotních pojišťoven, připravujeme i další témata.

Představenstvo má podle usnesení sjezdu navrhnout případnou změnu zákona, kterým by se prodloužila platnost lékařského předpisu, zejména na chronické terapie. Co je cílem?

Navržená změna souvisí s tím, že řada léků kvůli výpadkům ve výrobě dočasně není. Myslíme si, že spíš než nechat pacienta obíhat lékárny, aby si lék sehnal, a při výpadku ho stejně nesežene, bylo by řešením, aby recept platil déle než dva týdny. Lékárna by si recept ponechala, lék objednala a dala by vědět pacientovi, kdy si pro něj může přijít. Lékárníci by nemuseli s propadlými recepty posílat pacienty zpět k lékaři, aby jim napsal recept nový. Chronici mívají zásobu na delší dobu a ne všichni souhlasí s generickou substitucí, pokud jejich lék má výpadek. Toto řešení by bylo účelné a propacientsky orientované. Prodloužení platnosti může být na měsíc, na dva měsíce, záleží na dohodě. Na tuto problematiku je třeba pamatovat i vzhledem k budoucí elektronizaci zdravotnictví a e-preskribci.

S krajskými samosprávami má představenstvo jednat o zajištění a financování lékárenské péče během státních svátků vzhledem k tomu, že obchodní centra, kde lékárny bývají, nově musejí mít v těchto dnech zavřeno.

Ze dvou krajů nám už kolegové oznámili, že krajský úřad poslal do lékáren a lékárenskému sdružení žádost, aby pomohly najít náhradní lékárnu, která by si vzala službu o svátku alespoň na půl dne, že jim to zaplatí. Byli bychom rádi, aby činnost byla koordinovaná, proto oslovím všechny krajské úřady, zda jsou ochotny spolupracovat. Byla ty škoda, aby jen proto, že budou zavřená obchodní centra, a v souvislosti s tím lékárny, které tam nebo v blízkosti působí, pacienti přišli o pohotovostní službu lékáren o svátcích. Chceme, aby vznikl pro celou republiku jednotný model, pro pacienty srozumitelný, zda bude jedna lékárna nebo se budou střídat, a jak dlouho bude mít otevřeno.

Představenstvo by podle usnesení sjezdu mělo prosazovat zrušení nebo striktní omezení sortimentu vyhrazených léčiv, co je důvodem?

Komora letos spustila kampaň upozorňující na rizika předávkování paracetamolem. Ze studií víme, že i samotný paracetamol být zneužit k předávkování těmi, kdo chtějí například spáchat sebevraždu. Asi neprojde návrh na úplné zrušení této kategorie léčiv, ale měly by být alespoň vybrány některé molekuly, jako třeba paracetamol, ve Švédsku už to udělali. Paracetamol by se měl vrátit do lékáren právě proto, že na první pohled sice vypadá jako velmi bezpečný lék, ale realita je jiná. Počet míst s vyhrazeným prodejem je podle našeho názoru příliš velký, nebezpečí ohrožení zdraví nesprávným samoléčení je vysoký. Léky Nejsou běžné zboží, jsou to přípravky, které je nutno brát pouze v případech, kdy to pacient opravdu potřebuje, a s odbornou radou, tak aby se eliminovalo jejich nevhodné použití..

Máte podle usnesení žádat individuální přístup k lékárnám ohledně elektronické evidence tržeb...

Lékárny jsou pod ohromnou kontrolou, už teď mají kusovou evidenci léků, jsou sledovány nejenom finančním úřadem, ale i jejich ceny, správné účtování a vykazování kontroluje SÚKL a zdravotní pojišťovny. Všechno máme v softwarech v počítačích. Státní instituce, kam patří i nemocnice a jejich nemocniční lékárny, mají prý mít výjimku. I lékaři se ozvali. V některých zemích jsou stanoveny pro podnikatele hranice obratu v hotovosti, od nichž tato povinnost nastupuje. Diskutuje se o případné výjimce z této povinnosti u lékaře, jehož příjem z bezhotovostních plateb je do 60.000 korun za rok. Úvaha je, že evidence je nutná u plátců DPH, kde hranice je milión korun. Takže si myslím, že by měly být osvobozeny menší lékárny, které dostávají většinu plateb od zdravotních pojišťoven přes banku, a lidé při placení používají kartu, kdy terminál je evidovaný. Budeme s daňovou poradkyní diskutovat model buď plošné výjimky, protože kontrola lékáren je daleko preciznější než v jiných odvětvích, nebo alespoň úlevy pro menší lékárny.

S prezidentem komory PharmDr. Lubomírem Chudobou hovořila Naďa Myslivcová