Diabetikům 2. typu začaly pojišťovny hradit první fixní kombinaci dvou léků

Zdravotní pojišťovny začaly hradit diabetikům 2. typu nový přípravek Xultophy, který je první fixní kombinací inzulínu degludec a GLP-1 agonisty liraglutidu v jednom peru. Jaké výhody přináší nový lék pacientům, řekl Medical Tribune MUDr. Jan Šoupal z 3. Interní kliniky VFN a 1. LF UK.

Aktuální cena v lékárně je 3724 korun, aktuální doplatek pacienta činí 479 korun a je započten do ochranného ročního limitu. Přípravky mohou předepsat pouze diabetologové, endokrinologové, eventuálně internisté. Jaké výhody přináší nový lék pacientům, řekl MT MUDr. Jan Šoupal z 3. Interní kliniky VFN a 1. LF UK.

Lék přináší řadu výhod. Jednou z nich je výrazně větší flexibilita. Přípravek se aplikuje jen v jedné injekci denně. To znamená, že pacienti si mohou měřit glykémii pouze jedenkrát denně a podle toho titrují dávku léku pomocí speciálních titračních jednotek. Jsem přesvědčen, že použití tohoto léku může výrazně oddálit, a u některých pacientů dokonce zcela eliminovat potřebu intenzifikované inzulínové terapie spočívající ve čtyřech injekcích během jednoho dne.

Jaké pokroky přináší spojení dvou molekul v jednom přípravku pro terapii diabetu?

Obě molekuly obsažené v léku splňují nároky na moderní antidiabetika. Například degludec je velmi moderním bazálním inzulínem, který je účinný a spojován s velmi nízkým rizikem hypoglykémie. Při aplikaci v odpoledních a večerních hodinách lze díky ploššímu („bezvrcholovému“) účinku očekávat především snížené riziko nočních hypoglykémií. Těmto inzulinům dáváme nyní přednost, přestože nejsou vhodné úplně pro všechny pacienty. V nedávno publikované studii LEADER, provedené u vysoce rizikové populace pacientů, snižovala druhá komponenta přípravku – liraglutid oproti standartní léčbě riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin.

Lze fixní spojení obou léků označit za zásadní přínos?

Fixní kombinace léků je trendem v diabetologii. Patofyziologie diabetu je velmi složitá, účastní se na ní mnoho orgánů a tkání. Obrazně řečeno, se na diabetes 2. typu snažíme cílit „brokovnicí“. Znamená to, že patologické děje s ním spojené chceme zasáhnout na více místech. Z tohoto pohledu se zdá, že je výhodnější podávat kombinaci více léků než vysoké dávky jednoho léku.

Kterým specifickým skupinám pacientů hradí zdravotní pojišťovny tento nový lék?

Z veřejného zdravotního pojištění je lék hrazen diabetikům druhého typu se zachovalou sekrecí inzulínu, u nichž použití kombinace alespoň jednoho perorálního antidiabetika s bazálním analogem inzulínu v denní dávce alespoň 20 jednotek po dobu alespoň tří měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu, která je definována hladinou glykovaného hemoglobinu nižší než 60 milimolů na mol. Ze strany pojišťovny není omezení hodnota BMI. Z léku by mohli profitovat také pacienti, u nichž selhala léčba perorálními antidiabetiky, a nepochybně tu budou i další skupiny nemocných, jimž by tento přípravek prospěl, ale v těchto případech zatím úhrada z veřejného zdravotního pojištění není.

Je úhrada léku časově limitována?

Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu 2. typu o 10 procent, či vyššímu poklesu hladiny glykovaného hemoglobinu bez současného vzestupu tělesné hmotnosti při kontrole po šesti měsících léčby, fixní kombinace nadále hrazena není.

Jak vypadá typický pacient, pro něhož je nová léčba vhodná?

Z klinických studií vyplývá , že typickým pacientem bude asi 60letý muž či žena s diabetem 2. typu a hodnotou BMI přibližně okolo 30 kg/m2. Tento pacient bude mít diabetes již zhrubadeset let, ale stále zachovanou sekreci inzulínu. Obvykle se ještě léčís arteriální hypertenzí, dyslipidemií a glykovaný hemoglobin se při zahájení léčby bude pohybovat asi mezi 60-70mmol/mol. Z důvodů, které jsem uvedl, bude v našich podmínkách léčen perorálními antidiabetiky v kombinaci s bazálním inzulínem.

Z jakých předpokladů vychází diabetolog při volbě léčebné strategie?

Především si položí otázku, jakých individuálních cílových hodnot glykovaného hemoglobinu chce u daného pacienta dosáhnout. Lékař zhodnotí přístup pacienta k léčbě, jak dlouho má diabetes a jaké má komorbidity. Při volbě léčebné strategie se ptá, zda se neúměrně nezvýší riziko hypoglykémie, zda je možné ovlivnit komplikace a mortalitu. Ve většině případů by měla být cílová hodnota glykovaného hemoglobinunižší než 53 mmol/mol, což doporučuje americká, evropská i česká diabetologická společnost, nověji se dokonce prosazuje 48 mmol/mol. Pokud pacient tuto hodnotu překračuje, měla by být léčba upravena a mnohdy nezbývá jiná možnost, než přidat další antidiabetikum. Při posílení léčby o další antidiabetikum jsou ale zatím lékaři v ČR limitováni „ekonomickým“ kritériem zdravotních pojišťoven, které stále trvají na hranici 60 mmol/mol.

Může se lékař orientovat také podle výsledků studií?

Účinnost přípravku Xultophy potvrdily studie DUAL 1 a nověji i DUAL 5, v nichž se ve srovnání s jinými inzulíny prokázalo, že léčba Xultophy vede k rychlejšímu dosažení cílové glykémie nalačno. Významnější efekt léku na celkovou kompenzaci, tedy zejména hladinu glykovaného hemoglobinu, je pak dán především ovlivněním glykémie po jídle, kdy nedochází k tak strmému nárůstu. U diabetiků s glykovaným hemoglobinem mezi 60 až 70 mmol/mol, což bude v ČR hlavní skupina pacientů, přispívá glykémie po jídle k celkové výši glykovaného hemoglobinu minimálně z 50 procent, . Její ovlivnění je tak velice důležité.Při podávání Xultophy klesla hladina glykovaného hemoglobinu o 1,8 procenta, při podávání glarginu U100 o 1,1 procenta, hmotnost pacientů na novém přípravku se neměnila, nebo i klesla a výskyt hypoglykémií byl v porovnání s inzulínem glarginem nižší o 57 procent. Zejména noční hypoglykémie bývá často neodhalená a může přispět například k rozvoji maligní arytmie, či k mozkové příhodě.

V čem je odlišnost od dosavadní léčby a je nový přípravek pacienty lépe přijímán?

Léčba přípravkem Xultophy představuje výrazný posun – mnoho pacientů na intenzifikované terapii nyní vynechává „rychlý“ inzulín před jídlem a aplikují si pouze dlouhodobý inzulín jedenkrát denně. Jindy aplikují rychlý inzulín špatně , třeba po jídle, což je spojeno se zhoršením kompenzace. Navíc, řada pacientů neprovádí měření glykémií osobními glukometry s dostatečnou frekvencí. . Při léčbě novým přípravkem si aplikuje pacient jednu injekci denně, provádí jedno měření denně a má v lednici jen jeden aplikátor. Nehrozí tak záměna. Z praxe víme, že pacienti zaměňují přípravky a místo dlouhodobě působícího inzulínu aplikují krátkodobě působící inzulín. Následkem této chyby může být závažná hypoglykémie.

Jak konkrétně musí pacient nový lék užívat?

Lék se používá v jedné podkožní injekci do stehna, horní části paže nebo břicha kdykoli v průběhu dne, přednostně ve stejnou dobu. Pacient má předplněné pero, jedno obsahuje 300 jednotek inzulínu degludec a zhruba 11 mg GLP-1 agonisty liraglutidu. Titrace dávky se řídí podle glykémie nalačno a titruje se pomocí jedné dávkovací jednotky. Pokud se přidává lék k perorálním antidiabetikům, tak začínáme na dávce 10 jednotek, většina pacientů se posléze „protitruje“ ještě o něco výše, protože 10 jednotek je poměrně nízká dávka. V případě, že převádíme pacienty z GLP receptorových agonistů, tak používáme dávku 16 jednotek jako iniciální, poté ji zvyšujeme. Iniciální dávku 16 jednotek používámetaké v případě, kdy převádíme pacienty z bazálního inzulínu, který je kombinován s perorálními antidiabetiky, tento scénář bude v ČR nejčastější. Maximální dávka léku je 50 dávkovacích jednotek – v tomto případě si bude pacient aplikovat spolu s 50 jednotkami inzulínu degludec také 1,8 mg GLP-1 agonisty liraglutidu.

 

Autor: redakce MT