Diferenciální diagnostika dyspeptických obtíží diabetiků

Dyspeptické potíže mají velmi vysokou prevalenci, každý rok postihnou až čtvrtinu populace. Etiologie je přitom u většiny pacientů funkční a vyšetřováním není odhalen morfologický nebo biochemický korelát. Skupinou, která je na dyspeptické potíže obzvláště náchylná, jsou diabetici. Po dvaceti letech trvání choroby se vyskytují až u šedesáti procent z nich. Dysfunkce přitom postihuje všechny části trávicí trubice, od jícnu až po rektum. Gastrointestinálním potížím diabetiků, o kterých v rámci 4. cyklu jarních diabetologických seminářů přednášel MUDr. Jan Šťovíček z Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze, by tak měla být věnována zvýšená pozornost napříč klinickými obory.

Ačkoli mají poruchy trávení u diabetiků většinou strukturální základ, z praktického pohledu se podobají funkčním potížím u zdravé populace. Diabetici, kteří mají alespoň jednu komplikaci základního onemocnění, vykazují až 2,5násobně vyšší prevalenci dyspeptických potíží oproti pacientům s časnou fází choroby. Tento trend je velmi významný především u osob, které trápí periferní neuropatie. „Nacházené patologie horního gastrointestinálního traktu (GIT) u diabetiků zahrnují sníženou motilitu jícnu s následným gastroezofageálním refluxem, sníženou relaxaci fundu žaludku, způsobující předčasný pocit nasycení a dyspnoe, a naopak prodloužené vyprazdňování žaludku provázené gastroparézou, nauzeou a zvracením. Nemocní s gastroparézou přitom mohou být zcela asymptomatičtí, porucha evakuace žaludku se může projevit ‚pouze‘ dlouhodobě neuspokojivou kompenzací diabetu,“ upozorňuje v úvodu J. Šťovíček s tím, že na úrovni střev se uplatňuje zkrácený čas pasáže se vznikem průjmů, případně naopak prodloužení průchodu obsahu tlustým střevem s následnou zácpou. Nezanedbatelné jsou rovněž změny ve střevním mikrobiomu, které přispívají k rozvoji průjmů. Břišní bolest je u pacientů s dráždivým tračníkem obvykle špatně lokalizovatelná, někdy ji nemocní popisují spíše jako „břišní dyskomfort“. Může být závislá na jídle či stresu. V typických případech dochází k alespoň částečné úlevě po defekaci. „V praxi se často překrývají symptomy typické pro horní i dolní část zažívacího traktu. Nutné je přitom respektovat individualitu každého nemocného a upravit management na míru jeho potížím,“ připomíná J. Šťovíček.

Neobyčejně široká etiologie

Etiologie dyspeptických potíží u diabetiků je velmi široká. Poškození nervů zvýšenou glykémií a metabolity glukózy způsobuje autonomní a enterální neuropatii, uplatňuje se také nedostatečná signalizace inzulinem a IGF‑1. Narušeny jsou intersticiální buňky Cajalovy, dochází ke změnám v neurotransmiterové signalizaci a postiženy jsou rovněž myocyty, endotel a imunitní systém s rozvojem autoimunitní agresivity.

Změny autonomního nervového systému byly popsány jak u lidí, tak na zvířecích modelech s diabetem. Dochází k segmentální demyelinizaci a axonální degeneraci jak v myenterických i submukózních plexech, tak mimo GIT. Změny postihují pravděpodobně především aferentní vlákna. Studie na myších modelech prokazují etiologicky ne zcela jasné snížení počtu enterických neuronů v celém GIT, vznikající pravděpodobně na základě hyperglykémií indukované apoptózy, snížené množství neuronálních růstových faktorů a oxidačního stresu. Jak autonomní, tak enterální neuropatie mají za následek nerovnováhu mezi stimulací a inhibicí Cajalových buněk, které jsou přítomny ve více vrstvách stěny GIT. Ze základního výzkumu je přitom známo, že absence Cajalových buněk je spojena s hypomotilitou trávicího traktu.

Podrobnější komentář si zaslouží také role mikrobiální flóry. Snížená motilita GIT u diabetiků vede podle J. Šťovíčka ke změně jejího množství a složení, což může vést k rozvoji některých symptomů, například nadýmání nebo průjmu: „Výzkumy na zvířecích modelech i u lidí naznačují, že skladba střevní mikroflóry může mít podíl nejen na gastrointestinálních symptomech, ale i na patogenezi obezity a diabetu jako takového. Složení bakteriální flóry je totiž u obézních a štíhlých jedinců odlišné. Zjištěn byl především rozdíl v poměru mezi dominantními bakteriálními kmeny Bacteroidetes a Firmicutes. U štíhlých jedinců byl nalezen snížený podíl Firmicutes a zvýšený podíl Bacteroidetes, u obézních a diabetiků je poměr obrácený.“

Může střevní mikroflóra ovlivnit citlivost periferních tkání k inzulinu?

Zjištění změny bakteriálního složení u obézních jedinců může mít klinickou souvislost. V rámci malé, dvojitě zaslepené studie byla totiž mužům s inzulinovou rezistencí a metabolickým syndromem transplantována stolice od štíhlých dárců. U probandů byl pak pozorován pozitivní metabolický efekt, včetně signifikantního zvýšení senzitivity k inzulinu ve svalové tkáni, provázený určitým nárůstem butyrát‑produkujících bakteriálních druhů (Roseburia ve stolici, Eubacterium halii v tenkém střevě). Pozitivní roli butyrátu naznačují i metagenomické analýzy v dalších studiích, kde byl pozorován snížený výskyt butyrát‑produkujících bakteriálních druhů u obézních jedinců (Roseburia, Faecalibacterium prauznitzii). „Butyrát, proproinát a acetát jsou mastné kyseliny o krátkém řetězci (SCFA). SCFA jsou pravděpodobně zdrojem výživy pro kolonické buňky a mají zřejmě i protizánětlivý efekt. Butyrát se pravděpodobně podílí na udržení integrity střevní bariéry, přispívá k prevenci endotoxémie a tím i k potlačení chronického zánětu mírné intenzity, který se podílí na patogenezi diabetu. Ze studií na myších modelech vyplývá, že by butyrát mohl zvyšovat citlivost periferních tkání k inzulinu,“ předpokládá J. Šťovíček a dále se zamýšlí i nad možnostmi diagnostiky diabetické autonomní neuropatie GIT. Konkrétní test, který by umožnil přímou detekci postižení, podle něj není k dispozici a její přítomnost se tak hodnotí nepřímo – na základě reaktivity kardiovaskulárního systému: „Tato korelace je však bohužel u různých pacientů variabilní a test tak nedosahuje dostatečné specificity a senzitivity. Kromě toho se uplatňují také vyšetření popisující motilitu GIT, jako je jícnová manometrie, dechový test evakuace žaludku, RTG pasáž střevy nebo vyšetření motilitní kapslí. Zlatým standardem diagnostiky gastroparézy je scintigrafie evakuace žaludku. Naopak normální gastroskopický nález diabetickou gastroparézu nevylučuje,“ upozorňuje J. Šťovíček.

Metformin v XR formě: jen minimální nežádoucí účinky

Kromě poddiagnostikování diabetem způsobené enterální neuropatie je podle J. Šťovíčka nebezpečná také záměna diabetické příčiny dyspeptických potíží a jiných etiologií, včetně karcinomu či nespecifických zánětů (IBD). Mezi alarmující příznaky řadí především váhový úbytek, dysfagie, významnou enteroragii, progredující nebo noční bolest a patologické laboratorní výsledky, včetně anémie. V rozvoji průjmů u diabetika může hrát roli užívání metforminu, akarbózy a umělých sladidel, u pacientů s projevy malabsorpce, sideropenickou anémií či diabetem 1. typu je nutné myslet na výskyt celiakie.

Právě užívání metforminu je často spojováno s rozvojem nežádoucích gastrointestinálních účinků. Ty se ale vyskytují především v počátečních fázích podávání terapie, během několika měsíců zpravidla odeznívají. Metformin je základem terapie většiny nemocných s diabetem 2. typu. Jedná se o velmi účinnou a bezpečnou látku s dobrými komplexními účinky na celkový metabolismus. Lékař by se tak neměl bát metformin podávat – už jen proto, že předpokladem úspěšné terapie zažívacích obtíží při diabetické gastroparéze a enteropatii je dobrá kompenzace diabetu. S výhodou lze nicméně podat lékovou formu s prodlouženým uvolňováním, například v přípravku Glucophage XR (Extended Release). To popsala například práce z časopisu Current Medical Research and Opinion z roku 2004, která sledovala toleranci metforminu v XR formě ve srovnání s běžnou IR formou. V kontrolní větvi zaznamenala zažívací potíže více než čtvrtina pacientů, v XR skupině pouhá desetina.

Autor: red