FOURIER potvrdil, že u LDL platí čím níže, tím lépe

Možná nejočekávanější studie letošního roku (a to nejen v kardiologii) nese název FOURIER. Přináší odpověď na otázku, do jaké míry inhibice PCSK9 snižuje u rizikových pacientů kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. V širším kontextu pak ověřuje hypotézu, zda pacienti profitují z dalšího snížení LDL cholesterolu nad možnosti, které dávají statiny. Jinými slovy, jestli skutečně u LDL cholesterolu platí, že čím níže, tím lépe. Čekání skončilo, výsledky studie byly v pátek zveřejněny na výročním zasedání American College of Cardiology (ACC) ve Washingtonu – a podle předpokladů vzbudily obrovský zájem.

Nová léková skupina PCSK9 inhibitorů už potvrdila svůj potenciál v pozitivním ovlivnění hodnot lipidového spektra. Tyto léky redukují koncentraci LDL cholesterolu o 50 až 70 procent napříč studiemi, a to u nemocných, u nichž již došlo k optimalizaci dosavadní hypolipidemické léčby statiny, případně ezetimibem. Vedou i k poklesům koncentrací triglyceridů a vysoce aterogenního lipoproteinu a. Stále však zůstávala otevřená otázka, do jaké míry se toto působení promítá do celkového osudu nemocných, jejich morbidity a mortality. Na tu nyní odpovídá studie FOURIER. Její výsledky byly zveřejněny v pátek 17. března na kongresu ACC a simultánně publikovány v časopise New England Journal of Medicine.

Bezpochyby jde o jednu z nejvýznamnějších studií v kardiovaskulární prevenci vůbec. Je do ní zařazeno 27 564 pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem (všichni zařazení nemocní prodělali infarkt myokardu, ischemickou cévní mozkovou příhodu nebo mají symptomatické onemocnění tepen dolních končetin), velmi často jde o polymorbidní nemocné, 80 procent má hypertenzi, 34 procent diabetes. Terapie statiny, případně ezetimibem u nich přitom nestačí k dostatečnému snížení cholesterolu. Nemocní jsou v poměru 1 : 1 randomizováni buď k subkutánnímu podávání inhibitoru PCSK9 evolocumabu (pacient si může zvolit, zda preferuje dávku 140 mg jednou za dva týdny, či 240 mg jednou za čtyři týdny), nebo k placebu. Primární cílový ukazatel je složen ze závažných kardiovaskulárních příhod: smrti z kardiovaskulární příčiny, infarktu myokardu, CMP, hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris či nutnosti revaskularizace myokardu.

Hlavní sdělení, které ve Washingtonu zaznělo, je, že evolocumab tento složený ukazatel redukuje o patnáct procent, aniž by byl zachycen nějaký nový signál vzbuzující pochyby o jeho bezpečnosti. U infarktu myokardu došlo ke snížení rizika o 27 procent, u CMP o 21 procent. V souladu s předchozími studiemi evolocumab ve studii FOURIER snížil LDL cholesterol o 59 procent (z průměrné hodnoty 2,4 na 0,8 mmol/l), po počáteční redukci tato koncentrace zůstávala stabilní po celou dobu sledování.

Hned po zveřejnění těchto výsledků začala diskuse, zda je patnáctiprocentní redukce primárního cíle hodně, nebo málo. Často zaznívalo upozornění, že při takovém posuzování je třeba vzít v úvahu, že všichni pacienti již byli na optimalizované terapii statiny a ezetimibem. „Díky této studii máme definitivní data, která potvrzují, že přidáním evolocumabu k terapii statiny můžeme statisticky významně snížit kardiovaskulární riziko a že to můžeme udělat bezpečně,“ řekl hlavní autor studie Marc S. Sabatine z Brigham a Women’s Hospital v americkém Bostonu a dodal „Podle mého názoru jsou tyto výsledky velmi dobrou zprávou pro pacienty s aterosklerózou, u nichž přetrvává vysoké riziko závažných kardiovaskulárních příhod. Potvrzují, že nemocní mají prospěch ze snížení LDL cholesterolu pod současné cílové hodnoty – pro toto tvrzení jsme dosud neměli tak silnou oporu v datech, jakou máme dnes. Musíme k redukci LDL cholesterolu přistupovat agresivněji – a nyní pro to máme nový validovaný nástroj.“

Morbidita ve studii FOURIER podáváním evolocumabu ovlivněna nebyla, ale zde se velmi pravděpodobně projevil časový faktor. „Věřil jsem, že taková studie nemůže dopadnout jinak než pozitivně. Měla potvrdit to, co si všichni myslíme. I z našich přímých zkušeností s těmito léky vidíme, že mají na LDL cholesterol mimořádně silný účinek a jsou dobře tolerovány. Problém s compliance pacientů zde skoro není, nemocní jednou za dva týdny nebo jednou za měsíc dostanou podkožní injekci, což přijímají velmi dobře. Nebyl jsem si ale jistý, jestli se za tak krátkou dobu sledování podaří potvrdit pokles mortality, i když jde o mnohatisícový soubor. Ostatně i proto bude mít studie FOURIER další, otevřenou fázi, abychom získali dlouhodobá data. Je celá řada preventivních kardiovaskulárních studií, kde se vliv dané intervence na redukci celkové mortality projevil až s odstupem třeba deseti let,“ říká k tomu prof. Richard Češka, který byl národním koordinátorem studie a členem mezinárodního řídícího výboru, s tím, že podíl českých lékařů na této studii byl mimořádně silný, tuzemská centra do ní zařadila více než dva tisíce pacientů – třetí největší počet po USA a Polsku. Celkem se studie zúčastnilo 1 272 pracovišť ze 49 zemí.

Autor: lon