Kdy zahájit hemodialýzu?

Kdy by měla být hemodialýza zahájena u kriticky nemocného pacienta? Předchozí malé studie a meta-analýzy přinesly zatím jen smíšené závěry. Včasná hemodialýza snižuje mediátory zánětu, udržuje acidobazickou rovnováhu a pomáhá zabránit volumovému přetížení. Pokud však je dialýza zahájena příliš brzy, někteří pacienti, kteří by ji třeba nakonec ani nepotřebovali, jsou zbytečně vystaveni riziku případných komplikací spojených s dialýzou.

Němečtí investigátoři randomizovali 231 kriticky nemocných pacientů po operaci a s akutním poškozením ledvin ve stadiu 2 podle definice KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) do skupiny s časnou (během 8 hodin při dosažení stadia 2) nebo s později zahájenou kontinuální renální substituční terapií. Pacienti ve skupině s časnou hemodialýzou měli významně nižší 90denní mortalitu (39 % vs. 55 %), signifikantně kratší medián doby podpory mechanické ventilace (126 vs. 181 hodin) a medián délky pobytu (51 vs. 82 dní).  U jedenácti pacientů zařazených do skupiny se strategií pozdějšího zahájení renální substituce se nakonec dialýza neaplikovala (10 %).

Další v současnosti publikovaná (v časopise JAMA) větší multicentrická studie přinesla odlišné výsledky. Výzkumníci ve Francii randomizovali 620 pacientů (buď s respiračním selháním, které vyžadovalo mechanickou ventilaci nebo se septickým šokem) s akutním poškozením ledvin ve stadiu 3 KDIGO k okamžité nebo pozdější hemodialýze. Většina pacientů (55 %) se podrobila intermitentní hemodialýze, ostatní kontinuální substituční terapii.

Mortalita byla obdobná ve skupině s časnou i pozdější dialýzou. Téměř polovina pacientů zařazených do skupiny se strategií pozdější substituce se dialýze nepodrobila. Avšak ti, u kterých se nakonec aplikovala, patřili do podskupiny s největší pravděpodobností úmrtí. „Ani jedna studie plně neodpovídá na otázku, kdy začít s hemodialýzou. Působivé výsledky první studie jsou poněkud znehodnoceny malou velikostí, unicentrickým designem a pečlivě vybranou populací,“ míní v komentáři pro NEJM Watch specialistka akutní medicíny Patricia Kriteková z University of Washington.

U druhé studie je více pravděpodobné, že odpovídá praxi. Co však podle Kritekové stále není jasné, je otázka, zda bychom tedy měli odložit hemodialýzu u všech pacientů, dokud nesplní standardní klinická kritéria pro substituční terapii. „Co potřebujeme, jsou lepší kritéria, pomoci kterých bychom mohli určit, které pacienty bezpečně nemusíme posílat na dialýzu,“ uzavřela Kriteková.

Autor: MUDr. Jan Činčura