Klinická farmacie – zkušenosti ze stáže v USA

Klinická praxe oboru klinická farmacie je v České republice relativně novou záležitostí, alespoň oproti klinické praxi tohoto oboru ve Spojených státech amerických, kde k implementaci do zdravotnického systému došlo již v 60. letech 20. století. Protože celý zdravotnický systém USA včetně lékárenské péče funguje odlišně, je třeba správně interpretovat americkou terminologii. Za dodržení této podmínky je možné tento systém využít jako inspiraci pro nás.

Zajímavé je, že klinickofarmaceutická péče ale ve své podstatě funguje v obou zemích na podobné úrovni. Naše stáž v klinické farmacii probíhala v St. Luke’s Episcopal Hospital v Houstonu. Je to jedna z více než dvaceti nemocnic, které společně s řadou výzkumných a vzdělávacích institucí a specializovaných center tvoří největší zdravotnický komplex na světě – Texas Medical Center.

Farmaceuti se ve zdejší lékárně zařazují do několika skupin podle svých kompetencí a právě kompetence jsou to zásadní, co jednotlivé skupiny odlišuje. Na vrcholu pomyslného žebříčku stojí Clinical Pharmacists II, dalšími skupinami jsou PFS Pharmacists (Patient‑Focused Service), CORE Pharmacists a Pharmacists. PFS a CORE Pharmacists jsou souhrnně označováni jako Clinical Pharmacists I. Co se týká terminologie, v tomto systému nefiguruje název pozice nemocniční lékárník, přestože náplň práce skupiny Pharmacists a CORE Pharmacists této pozici odpovídá.

Kompetence farmaceutů bez jakéhokoli přívlastku, tj. skupiny Pharmacists, a CORE Pharmacists zahrnují objednávání léčiv, jejich přípravu, distribuci léčiv na oddělení a centrální vedení dokumentace (např. opiátové knihy). Podstatné je, že v nemocnici funguje jednodávkový systém a veškerá medikace, včetně intravenózních roztoků, je připravována v lékárně a distribuována na oddělení v čase potřeby s označením konkrétního pacienta.

Všechny výše uvedené postupy stojí za několika zřejmými důsledky.

Vedou ke zvýšení bezpečnosti pacienta (příprava parenterálních roztoků za určitých podmínek, několikanásobná kontrola). Vedou ke zvýšení bezpečnosti personálu (snížení rizika poranění ostrými předměty). Umožňují převedení veškeré manipulace s léčivy a její dokumentace v nemocnici z rukou zdravotních sester do rukou farmaceuta, včetně vedení příručních skladů léčiv.

Přispívají ke zlepšení ekonomiky díky centralizaci všech procesů a následně možné redistribuci léčiv (včetně intravenózních roztoků, kde farmaceut posoudí stabilitu léčiva v roztoku a možnost jeho redistribuce) v celém zdravotnickém zařízení.

Tyto činnosti jednak zpřehledňují pohyb léčiv nemocnicí, posilují celkovou roli nemocničních lékárníků a umožňují plné využití jejich potenciálu, jednak umožňují sejmout řadu povinností ze zdravotních sester.

CORE Pharmacists oproti Pharmacists navíc potvrzují ordinace. V nemocnici musí být každá ordinace zkontrolována farmaceutem. To vyžaduje jednodávkový systém, elektronickou preskripci a servis lékárny v režimu 24/7.

Pro CORE Pharmacists je povinný rok práce na pozici rezidentů pod dohledem Clinical Pharmacist II (to je rozdíl oproti Pharmacists, kteří tento rok absolvovat nemusejí, ale také nemohou potvrzovat ordinace). Cílem roční rezidentury je získání bazálního klinického náhledu, který je pro potvrzování ordinací zásadní. Potvrzení ordinace zahrnuje základní screening lékových interakcí, lékových duplicit a komparaci ordinací s alergickou anamnézou pacienta, v případě vybraných léčiv kontrolu předem definovaných determinant použití.

Druhou skupinou Clinical Pharmacists I jsou PFS Pharmacists. Jedná se o farmaceuty pracující s dokumentací pacientů. Tito farmaceuti provádějí zhodnocení medikace z pohledu možných záměn lékových forem léčiv, podílejí se na individualizaci složení parenterální výživy a provádějí úpravy dávek warfarinu a vankomycinu, řeší případně zachycené lékové interakce, vydávají doporučení určená lékařům k úpravě medikace, edukují pacienty stran warfarinu. Jejich práce je vázána na určité oddělení, ale často poskytují servis i dalším jednotkám jako zastoupení za jiné kolegy. PFS Pharmacists pracují sedm dní v týdnu, ve vzájemném zastoupení od 8 do 21 hodin (hlavní směna 8.00–16.30, poté pracuje nižší počet PFS – pokrývají své vlastní jednotky a přebírají pagery od kolegů pracujících pouze do 16.30).

Clinical Pharmacists II jsou pak úzce specializovaní, předpokladem je všeobecný klinickofarmaceutický náhled získaný v rámci práce na pozici PFS. Pracují v osmihodinovém režimu, ale musejí být v rámci služeb telefonicky dostupní pro konzultaci. Jejich činnost je rozdělena do několika kategorií. Základem je poskytování klinickofarmaceutické péče pro vybrané oddělení včetně vizit s lékaři a komplexního hodnocení medikací. Dále je to činnost manažerská, kdy přidělují pacienty PFS farmaceutům, vytvářejí rozpisy pokrytí nemocnice PFS farmaceuty; činnost edukativní, každý Clinical Pharmacist II má na starosti několik rezidentů (včetně budoucích CORE Pharmacists), pregraduálních studentů a samozřejmě výuku klinických předmětů na fakultě. Další činností je tvorba doporučených postupů a postupů, které mají preventovat náklady spojené s nežádoucími událostmi spojenými s léčivy; mají zásadní podíl na farmakoekonomice nemocnice.

Již v úvodu bylo řečeno, že klinická farmacie a metodika její klinické praxe je v obou zemích ve své podstatě na srovnatelné úrovni – metodika práce amerických PFS a CP II de facto odpovídá způsobům práce popsaným v Metodice I (Gregorová 2013), dokumentu vydaném v roce 2013 Českou odbornou společností klinické farmacie ČLS JEP. Způsob práce PFS Pharmacists lze slovy Metodiky I popsat jako systematické výběrové hodnocení, způsob práce CP II jako systematické komplexní hodnocení.

Nicméně nelze opomenout zásadní rozdíl v softwarovém vybavení nemocnic. Díky plně formalizované dokumentaci v USA je automaticky generován soubor pacientů s výběrovými rizikovými faktory, což významně usnadňuje cílení klinickofarmaceutické péče. Jinými slovy, Metodika I popisuje způsob práce (systematické výběrové hodnocení medikace), na který české nemocniční softwary prozatím zpravidla nejsou přizpůsobené, tento způsob práce klinických farmaceutů probíhá v limitovaném rozsahu, ale výhledově je to právě tento způsob práce, který umožní efektivně pokrýt zdravotnická zařízení klinickofarmaceutickým servisem.

Z výše popsaného rozvrstvení farmaceutů v houstonské nemocnici plyne primární význam Clinical Pharmacists II. Jejich náplní práce je supervize jak PFS, tak i CORE Pharmacists. Převedeno do českého systému, Clinical Pharmacists II odpovídají jak způsobem své práce, tak vzděláním specialistům v oboru klinická farmacie. Na druhé straně opět po převedení do českého systému Pharmacists odpovídají nemocničním lékárníkům. V českém systému zcela chybějí skupiny odpovídající CORE Pharmacists s určitou prokazatelnou délkou klinického vzdělání a PFS s vyšší mírou klinického vzdělání pro samostatné systematické výběrové hodnocení medikace.

Jako prvotní se pro český model jeví podpora navýšení počtu specialistů v klinické farmacii a rozvoj nemocničních softwarů tak, aby tito specialisté kliničtí farmaceuti mohli školit farmaceuty na pozice odpovídající PFS a CORE Pharmacists. Ruku v ruce s tím je ale třeba pracovat na zavedení jednodávkového systému a plně elektronické preskripce, aby i CORE farmaceuti mohli pracovat efektivně a podílet se tak na zajištění bezpečnosti medikačního procesu.

Vytvoření několika úrovní farmaceutů s přesně danými kompetencemi se jeví jako velmi inspirativní. Farmaceuti, CORE, PFS a CP II se liší svým vzděláním, svou náplní práce i úrovní hodnocení medikace. Zároveň akademické tituly stojí zcela mimo systém kompetencí. Tato stáž byla realizována za podpory České odborné společnosti klinické farmacie ČLS JEP a Nemocnice Na Bulovce.

 

Autor: PharmDr. Jitka Rychlíčková, PharmDr. Judita Kudělová