Kliničtí farmaceuti zpracovali doporučené postupy léčby COVID-19

21. 4. 2020 | Společnost klinické farmacie ČLS JEP zpracovala doporučené postupy léčby COVID-19 s využitím léků, které jsou, nebo by měly být v ČR k dispozici. Chystá také projekt na poskytování konzultací praktickým lékařům.

Doporučené postupy představily PharmDr. Jana Gregorová, předsedkyně výboru a vedoucí oddělení klinické farmacie Nemocnice Na Bulovce, a PharmDr. Alena Linhartová, členka výboru a vedoucí oddělení klinické farmacie Thomayerovy nemocnice, na webináři praktickylekar.online pořádaném 9. dubna Společností všeobecného lékařství ČLS JEP.

Jak v úvodu řekl MUDr. Otto Herber, místopředseda SVL ČLS JEP, praktické lékaře zajímá, do jaké míry bude ovlivňovat COVID-19 klinické rozhodování, klinický přístup nejen v rámci diferenciální diagnostiky, komorbidity, ale i z hlediska léčby. Do péče o pacienty s COVID-19 jsou zapojeni nově i tím, že budou provádět krevní Rapid testy na ukončení 14denní karantény.

 

Léčba covid-pozitivních diabetiků

 Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA, předseda ČLS JEP, přiblížil problematiku covid-pozitivních pacientů na svém oboru, diabetologii. Právě diabetiky by praktici měli stále více v rámci svých rozšířených kompetencí přebírat do péče. Ve vztahu ke COVID-19 se diabetici zmiňují jako velmi rizikoví. „Když se řekne, kolik procent pacientů s covidem má diabetes, tak protože jsou to z velké části starší pacienti, vypadá to, že jich je více. Z čínských a italských studií ale vyplývá, že jich je méně. Čili není pravda, že by COVID-19 výrazně ovlivňoval právě diabetiky,“ řekl prof. Svačina. Diabetici jsou velmi náchylní vůči zánětlivým komplikacím, zejména plicním. Diskuse je o antidiabeticích, diskutují se ACE inhibitory a sartany a jejich podávání v současné covidové době. Oficiální stanoviska americké i evropské kardiologické společnosti zní, že by se neměla dosavadní léčba měnit. Co se týká metforminu, má mnoho pozitivních systémových účinků, např. onkologický efekt snižující výskyt nádorů, a má i efekty ovlivňující infekci. Vakcinace u pacienta, který užívá metformin, je účinnější. Diabetik, který měl premorbidní metformin, má asi poloviční šanci, že umře v sepsi než ten, který metformin neměl. Něco podobného u COVID-19 zatím popsáno nebylo. Diskutuje se také o postavení DPP4 inhibitorů, mohly by snad snižovat riziko komplikací koronaviru, podobně i sartany by mohly mít protektivní efekt. Určitě by se nyní neměly pacientům měnit, ani nově nasazovat. Mezi mortalitními riziky se uvádí akutní respirační syndrom, renální selhání, srdeční selhání, přítomnost horečky, leukopenie, ale diabetes ne.

„Diabetici pravděpodobně mají výskyt koronavirové infekce nižší než nediabetici, i když možná z poloviny je to pravda z hlediska biologického a z poloviny je to pravda tím, že jsou více izolováni, ale určitě nejsou primárně tou ohroženější populací. Bohužel jakmile začne nějaká, zejména plicní komplikace, tak mortalitní riziko diabetika je až 2,5 vyšší,“ shrnul prof. Svačina.

 

Farmakoterapie v souvislosti s COVID-19

 PharmDr. Jana Gregorová připomněla, že v současné době není žádná farmakoterapie, kde by byl prokázán jasný efekt na COVID-19 a kde by užívané postupy byly podepřeny tvrdými daty. Základem je symptomatická terapie, jak v intenzivní péči, tak i v oblasti standardní péče. V souvislosti s covidem se mluví o umělých ventilacích na pacientovi v intenzivní péči, ale ve skutečnosti většina je a bude pacientů se symptomy mírnými nebo středně těžkými, které se dají zvládnout na standardním lůžku.

Společnost klinické farmacie se začala zabývat tvorbou doporučených postupů v půli března v reakci na množící se dotazy lékařů z oblasti intenzivní péče, infektologie, interny a dalších oborů, včetně klinické farmacie, na možnosti farmakoterapie. „Každý přicházel s nějakou novinkou, bylo potřeba se v tom zorientovat. Je pravda, že internet snese všechno, je tam spousta domněnek, výsledky nedobře postavených studií, experimentálních studií na tkáňových kulturách, na zvířatech atd. Všechno se to chtělo přenášet do rutinní klinické praxe, takže to byl druhý důvod, proč jsme se tomu začali věnovat. Důležité bylo i to, že sice se říkalo, že je remdesivir a další léčiva, ale my jsme je neměli, takže jsme se museli zorientovat v tom, co v ČR máme, co můžeme použít. Byla otázka nejen, co můžeme aktuálně mít, ale také kolik toho podávat a kdy vůbec má smysl to podávat, protože byť některé léky používáme v běžné klinické praxi, jako plaquenil a kaletra, používají se u jiných skupin, jiných typů pacientů. To všechno byly důvody, proč jsme vypracovali doporučené postupy, i když v pravém slova smyslu doporučené nejsou,“ řekla PharmDr. Gregorová. Vznikly tři tabulky, v nichž lékaři přehledně najdou, v jakých situacích mají vzít jaký lék jako první či druhou volbu. Tabulky zohledňují také postupy užívané v jiných blízkých evropských státech.

Odborná společnost zpracovala k tématu tři zásadní dokumenty a průběžně je aktualizuje a informace dál třídí, aby použití bylo pro lékaře jednodušší. „V hlavním dokumentu můžeme najít zmiňovaný sled tabulek, které kategorizují pacienty podle tíže jejich symptomů a podle toho, jestli mají nebo nemají nějaké rizikové faktory. Pro každou skupinu pacientů je uvedeno, které léčivo je možno použít jako první linii, které jako druhou volbu. Na tento základní dokument navazuje dokument další, interně označený jako lékové profily, kde shrnujeme základní farmakologické vlastnosti léčiv, která sice jsou používána v praxi delší dobu, ale většinou u specifické skupiny pacientů, kdežto u široké masy pacientů, protože všichni mohou onemocnět covidem, používány dříve nebyly. Nyní se dostávají do rukou i těch lékařů a klinických farmaceutů, kteří s nimi dosud neměli osobní, nebo minimálně ne rutinní zkušenost. Třetí dokument souvisí s problematikou managementu potenciálního prodloužení QP intervalu pacientů, kteří nově dostávají anticovidovou medikaci,“ uvedla PharmDr. Linhartová.

 

Třídění pacientů

Vychází se ze zkušenosti, že stav řady pacientů, kteří byli přijati s relativně mírnými syndromy a dostávali symptomatickou terapii, se během sedmi až deseti dnů někdy natolik zhoršil, že potřebovali intenzivní péči. „Takže jsme si říkali, pokud je nějaká terapie alespoň potenciálně účinná, tak alespoň v některých případech asi není dobré čekat příliš dlouho, jde o to snížit virovou nálož včas,“ řekla PharmDr. Gregorová. Do první tabulky jsou zařazeni pacienti s relativně mírnými a středně těžkými symptomy, kteří mají některý z obecně uznávaných rizikových faktorů, jako věk nad 65 let a komorbidity zhoršující prognózu. „U těchto pacientů kromě základní symptomatické terapie by se mohlo zvážit podání hydroxychlorochinu (Plaquenil), nebo hydroxychlorochinu Teva s tím, že jako druhou volbu, kde by hydroxychlorochin byl z nějakého důvodu kontraindikován, je možné zvážit podání inhibitorů proteáz, což představuje kombinace lopinaviru a ritonaviru, která zatím do většího použití se u nás nedostala. Uvedeno je dávkování v první i druhé volbě, u hydroxychlorochinu první dávka v prvním dnu je vyšší, pak se pokračuje v dávce nižší. Hydroxychlorochin se používá už dlouho, v ČR u revmatoidních artritid, takže zkušenosti s bezpečností při dlouhodobém podávání jsou. Nicméně ve farmakoterapii COVID-19 se dostáváme do délky terapie pět, maximálně deset dnů, což je krátká doba na to, aby se projevily závažné nežádoucí účinky, které se sledují u pacientů s revmatoidní artritidou,“ uvedla PharmDr. Gregorová.

Další tabulka jsou pacienti s už těžkými symptomy, které jsou definované respirační tíží. „Tady jsme dali jako první volbu remdesivir s tím, že ho stále nemáme rutinně k dispozici. Když tedy bude remdesivir, dobře, když ne, pacient dostane hydroxychlorochin, tam potom je možno zvážit i větší dávky a delší dobu podávání,“ řekla PharmDr. Gregorová. Uveden je také azitromycin, je možno u těchto pacientů zvážit kombinaci hydroxychlorochinu s azitromycinem. „Vychází to z jedné, relativně malé studie, tam byl podáván hydroxychlorochin sám s relativně dobrým efektem. U šesti pacientů byl z důvodu prevence atypické pneumonie podáván azitromycin, a těchto šest pacientů mělo lepší výsledky než pacienti, kteří užívali hydroxychlorochin samotný. Na základě toho se dostala do používání kombinace hydroxychlorochin azitromycin,“ uvedla PharmDr. Gregorová. Lékaři tudíž mají dvě léčiva, která jsou schopná prodloužit QTC interval. „Dělal se management sledování tohoto intervalu, i z toho důvodu, že na standardním lůžku jsou pacienti, kteří jsou starší, polymorbidní, s psychiatrickou medikací, s iontovými dysbalancemi. Pacienti leží na interním oddělení, u nás na Bulovce i na ortopedickém nebo kožním, kde se jim věnuje také interní lékař, takže bylo potřeba stanovit, jak se bezpečnost bude sledovat,“ řekla.

Další tabulka uvádí dávkování a další pak pacienty kriticky nemocné, pro ně platí všechna pravidla intenzivní péče. „Remdesivir tu je lék první volby už proto, že je v intravenózní formě, ale nemáme ho k dispozici. Pacienti v intenzivní péči, než se tento postup vypracoval, dostali kombinaci lopinaviru, ritonaviru, pak jsme navazovali terapií hydroxychlorochinem s azitromycinem,“ uzavřela PharmDr. Gregorová.

 

OTÁZKY Z DISKUSE

• Jedním z nežádoucích účinků léčby plaquenilem jsou změny na kardiologické křivce. Vyžaduje se po propuštění z hlediska primární péče monitoring křivky, nebo jsou to reverzibilní změny?    Pacient uzdravený z koronaviru je nejméně rok koronovaskulárně rizikový a měl by být sledován.

• Může být u očkovaných vakcínou vaxigrip lehčí průběh onemocnění covidem?    Nikdo neví. Co se týká očkování, pediatři radí i v této době očkovat, dospělí by proti pneumokoku měli být očkováni také.

• Má nějaký efekt samotný azitromycin v léčbě covidu?    Neví se. Léčivo kromě klasického antibakteriálního účinku má určitý imunomodulační a protizánětlivý účinek, který může být benefitem navíc, a u pacientů, kteří ho užívají z důvodu covidové infekce, tím primárním, proč se podává, pokud se nedává azitromycin v prevenci bakteriální superinfekce a opravdu se má ovlivnit průběh covidové infekce. Jestli by sám ten efekt měl nebo ne, na to nejsou data.

(red)