Možnosti farmaceuta, jak podpořit adherenci

Non-adherence má závažné důsledky, není na místě ji podceňovat. Identifikovat problém s non-adherencí pomůže uvědomit si fáze adherence k léčbě a rizikové faktory.

23. února proběhl první webinář České lékárnické komory z cyklu Adherence s názvem Adherence I: Adherence k léčbě (nejen) z pohledu farmaceuta. Vedla jej PharmDr. Kateřina Malá, Ph. D. z Katedry sociální a klinické farmacie, Farmaceutické fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové.

Webinář otevřel celou sérii doporučeními, jak rozpoznat u různých skupin pacientů signály non-adherence a jak těmto pacientům pomoct rozplést cestu jejich farmakoterapií tak, aby byla co nejúčinnější a co nejméně je poškodila.

„Adherence k léčbě je velmi komplexní problém, a vyžaduje zpravidla čas a úsilí se tomu věnovat tak, abychom pacientům pomohli. Není to nové téma. Je to problém, který řešíme už šedesát let, nyní je ale vysoce žádaný,“ uvedla svou přednášku PharmDr. Malá.

Webinář byl určitým úvodem do problematiky adherence a do možností farmaceuta, který může hrát významnou roli v identifikaci, řešení i prevenci non-adherence.

Fenomén adherence k léčbě

Non-adherenci není dobré podceňovat. „Definic, jak vnímáme adherenci k léčbě, je velké množství. Ta nejcitovanější je definice Světové zdravotnické organizace, tedy rozsah, ve kterém koresponduje chování jedince s odsouhlasenými doporučeními zdravotníků. Důležité je aktivní zapojení pacienta do vlastní léčby, tedy aby pacient vnímal, že se jedná o jeho léčbu a ztotožnil se s ní. Pokud se s tím neztotožní, může to vést k non-adherence léčbě,“ sdělila PharmDr. Malá.

Non-adherence je komplexní problém. Jejími důsledky jsou neúčinnost léčby, zvýšená morbidita, mortalita nebo počet hospitalizací, dále také zvýšený výskyt nežádoucích účinků a zvýšené náklady na léčbu. „Vzniká i určitý psychosociální negativní pohled na léčiva. Pokud léčivo u pacienta nefunguje, nebo jej dokonce poškodí, už jej nebude pacient chtít užívat. Vzniká ale i negativní pohled předepisujícího lékaře nebo konzultujícího lékárníka, mohou přestat mít důvěru v terapeutické účinky daného léku,“ říká PharmDr. Malá.

Jak častý je problém non-adherence k léčbě, zkoumalo několik studií. Pokud mluvíme konkrétně o setrvání při užívání léčby a jejím ukončení, může se u dlouhodobého užívání léků v průběhu let týkat non-adherence zhruba poloviny pacientů. „Adherence ale znamená i to, jak danou léčbu užívají. Je problematické hodnotit řadu determinant tak, abychom měli jasná data a publikace,“ upozorňuje PharmDr. Malá. Non-adherence se může vyskytnout v načasování užívání léčiva, vztahu k potravě, životním stylu a dalších faktorech. Komplikací může přibýt, když pacient užívá více léků.

Pojem adherence k léčbě se sice v běžné konverzaci zaměňuje s několika synonymy, v odborném jazyce je ale dobré vnímat rozdíly mezi tímto pojmem a lékovou adherencí nebo compliance, upozorňuje PharmDr. Malá. Adherence je pojem označující jev širší než compliance.

První odborná setkání a konference na téma dodržování doporučení probíhaly v 60. a 70. letech 20. století a tehdy se objevil také termín compliance. Je to tedy pojem široce zažitý. V 80. a 90. letech se posouvá chápání compliance a adherence, mluví se o aktivní spolupráci s léčebným plánem. V roce 2003 definuje Světová zdravotní organizace WHO termín adherence. „V rámci Evropy byla přelomová i další dekáda, kdy vznikl určitý evropský konsenzus, abychom používali pojmu adherence, který obsáhne i compliance,“ uvádí PharmDr. Malá. „Snažíme se i ostatní kolegy zdravotníky přeučovat na používání tohoto pojmu.“

Jestli je přesnější mluvit o adherenci k léčbě, adherenci k medikaci, nebo adherenci s jiným upřesněním, to ještě není v české terminologii ustálené.

Fáze adherence k léčbě

Uvědomit si, jakými fázemi prochází adherence, může pomoci při řešení konkrétních problémů v praxi. „Máme různé fáze adherence: iniciace, kdy pacient začíná užívat léčivo, dále fázi implementace, kdy se stává, že pacient vynechá nebo nesprávně užije dávku, a nakonec fázi přerušení užívání,“ popisuje PharmDr. Malá.

Už ve fázi iniciace může dojít k non-adherenci. Důvodem může být nedůvěra, malá potřeba užívání, vliv může mít rodina, známí nebo sociální sítě, když mají jiný názor na užívání léku. Překážkou můžou být náklady terapie, ať už přímo cena léku nebo náklady na cestu pro recept. U mladých pacientů PharmDr. Malá označuje slovy „být stále mlád“ nechuť užívat pravidelně léky jako určitý negativní symbol.

Ve fázi implementace může dojít k problémům v souvislosti se stravovacími návyky nebo životním stylem ve vztahu k léku nebo také může docházet ke špatnému způsobu užívání léku. „Adherence klesá mezi jednotlivými návštěvami lékaře,“ upozorňuje PharmDr. Malá.

Ve fázi diskontinuace, kdy pacient ukončí užívání léku, mohou být důvodem obavy z léčby nebo jejích dlouhodobých následků. Léčba může člověka unavovat, vliv může mít pocit vyléčení. Problematická je z tohoto pohledu mimo jiné dlouhodobá preventivní léčba při asymptomatických zdravotních obtížích.

Pro sledování adherence lze použít metodu elektronického monitorování času užití léčby, kde se zaznamenává čas, kdy pacient užil lék v jednotlivých dnech. Zároveň se značí vynechaná dávka. (Bernadr V., et al., Europace, 2015; 17(4):514-523) Tento elektronický zápis využívá čip, umístěný ve víčku lékovky, který monitoruje otevření lékovky. Limitem metody je, že se sleduje jen časová souvislost. „V některých zemích, zejména západních, je tato metoda využívána i jako motivace, aby pacienti správně užívali svá léčiva s vědomím, že to někdo sleduje,“ uvádí PharmDr. Malá.

Období trvání terapie od první do poslední užité dávky se nazývá perzistencí. Konkordance je další pojem, který do tématu adherence částečně patří. Popisuje vztah mezi pacientem a zdravotníkem v rozhodovacím procesu o nastavení léčby.

Obr: Fáze adherence.

Rizikové faktory non-adherence k léčbě

Popsány byly stovky determinant non-adherence, jednotlivé faktory mohou mít v procesu různý vliv a navzájem se faktory ovlivňují. Na co se zaměřit z pozice farmaceuta? Některé problémy souvisí přímo s farmakoterapií jako takovou. Pacientovi mohlo být vybrané nevhodné léčivo, nevhodná léková forma. Potíž může vzniknout v souvislosti s pozdějším nástupem účinku léčby, kdy v začátcích užívání například antidepresiva nemusí splnit očekávání pacienta.

Další skupina faktorů spojených s non-adherencí k léčbě souvisí s onemocněním pacienta. „Ukazuje se jednoznačně, že asymptomatické onemocnění je problém. Rizikovým faktorem je také polymorbidita,“ uvádí doktorka Malá.

Také nastavení zdravotnického systému skrývá rizikové faktory pro adherenci. Svou roli hrají náklady na léčbu, nebo také dostupnost péče. Někdy také to, že není na identifikaci non-adherence nebo její prevenci v lékárně dostatek času.

Další skupina rizikových faktorů jsou socioekonomické faktory. Velkou roli hraje zázemí pacienta. Také na osobnost konkrétního pacienta se váží rizikové faktory, které se dají identifikovat. S adherencí souvisí zdravotní gramotnost pacienta. „S vysokou zdravotní gramotností může být spojena takzvaná úmyslná non-adherence. S nízkou zdravotní gramotností více souvisí takzvaná neúmyslná non-adherence. To je prokázáno a je dobré s tím pracovat,“ uvádí PharmDr. Malá. Neúmyslnou non-adherencí se rozumí situace, kdy pacient chce dodržovat léčbu, ale brání mu v tom praktické bariéry. Úmyslnou adherencí je rozhodnutí pacienta a ve správném užívání mu brání bariéry vnímání, může je překonat motivace a zvýšení důvěry.

Podpora adherence k léčbě s cílem maximalizace účinku a minimalizace rizik

Při hledání vhodné podpory adherence k léčbě může pomoci zaměřit se na fáze adherence. Podpora adherence neleží jen na zdravotnících. U intervencí zdravotníků pak hraje roli to, jakou podporu mají, kolik času na konzultaci mají, záleží i na nastavení zdravotnického systému.

Minimalizovat riziko non-adherence ve veřejné lékárně lze při dispenzaci nebo méně často při individuální konzultaci. „Na základě dostupných informací, jakými jsou zejména recept a lékový záznam, a při rozhovoru s pacientem, se můžete zaměřit na duplicity v terapii. Může se přidávat druhé léčivo proto, že první nefunguje, a tam může být příčinou, že ho pacient neužívá správně. Může se stávat, že do léčby zasahuje nevhodné samoléčení, pacient přichází do lékárny pro rady k samoléčbě kvůli nesprávné adherenci k předepsané léčbě,“ uvádí konkrétní příklady PharmDr. Malá.

K maximalizaci účinnosti léčby je možné přispět tím, že se lékárník podílí na výběru správného léčiva, vhodné lékové formy. Problematické ale můžou být časté generické záměny. V lékovém záznamu je možné si ověřit, jestli nedošlo v poslední době k záměně, aby se pacientovi často neměnila barva a tvar tablet. Adherenci pacienta zvyšuje, když je při dispenzaci podaná správná informace o nástupu účinku, aby věděl, co očekávat, dále také komunikace o možných nežádoucích účincích – ne tak, jak jsou vypsány v příbalovém letáku, ale jak je možné je opravdu očekávat a jak je zvládat.

Možnosti farmaceuta ve veřejné lékárně v podpoře adherence k léčbě by se daly shrnout do těchto bodů:

• poskytnout poradenství při dispenzaci a individuálních konzultacích
• pomoci pochopit strategii léčby a režimových opatření
• pomoci při výběru léčiva či zjednodušit léčebný režim
• minimalizovat zbytná léčiva
• aplikovat léčbu na denní režim pacienta
• zapojit pacienta do managementu terapie
• pomoci interpretovat informace od lékaře
• opakovaná edukace pacienta
• zapojení blízkých

Také v klinické farmacii je možné podpořit adherenci. Klinický farmaceut u lůžka může postupovat podobně jako lékárník v lékárně, má větší možnost pochopit záměr předepisujícího lékaře, ale nemá na druhou stranu obvykle prostor pro rozhovor s pacientem.

V dalších webinářích cyklu Adherence jsou plánována témata managementu adherence u imunosuprimovaných pacientů po transplantaci, interní problematika a problematika adherence k léčbě u pacientů s psychiatrickým onemocněním.

Celý webinář můžete zhlédnout TADY.