Neúprosné statistiky geriatrické křehkosti a postoperační mortality

Křehcí geriatričtí pacienti zřejmě vykazují zvýšené riziko postoperační mortality, avšak populační studie, jež by tuto hypotézu potvrdily, chyběly.  Kanadští výzkumníci se proto rozhodli identifikovat všechny hlavní nekardiochirurgické plánované operace provádené u starších pacientů (věk ≥65) mezi roky 2002 a 2012 v Ontariu.

Lékaři na základě administrativních dat mezi pacienty nalezli ty, kterým bylo možné přidělit status geriatrické křehkosti v souladu s klasifikací Adjusted Clinical Groups (ACG), která extrahuje 12 agregovaných diagnostických skupin (na základě např. malnutrice, ztráty hmotnosti, demence, poruchy chůze, inkontinence aj.). Mezi 203 000 pacienty ve studii, tak byla vyčleněna skupina seniorů, kteří splňovali kritéria pro geriatrickou křehkost a kteří tvořili 3 % z celkového souboru. Zjistilo se, že jednoletá úmrtnost byla u křehkých seniorů signifikantně vyšší než u „nekřehkých“ pacientů (13,6 % vs. 4,8 %).

Relativní riziko úmrtí měli křehcí senioři extrémně vysoké během několika prvních dnů po operaci (HR 36) a postupně se v průběhu 90 dnů snižovalo až na zhruba 2,0. Uvedeme některé příklady rozdílů ve specifické jednoleté mortalitě u geriatricky křehkých pacientů a ostatních seniorů : totální náhrada kolenního kloubu 4 % vs. 1 %; totální náhrada kyčelního kloubu 9 % oproti 2 %; operace na tlustém střevě 21 % vs. 10 %; bypass periferních arterií 24 % vs. 12 %; esofagektomie nebo gastrektomie, 43 % oproti 21 %.

V jiné studii vycházející z U.S. surgical quality-improvement database vědci použili 11bodovou klasifikaci "Velanovich Frailty Score" a pracovali s údaji o až 232 tisíc dospělých, kteří podstoupili některý z osmi vysoce rizikových plánovaných zákroků  (kolektomie, bypass na dolní končetině, gastrektomie, operace aneurysmatu abdomináln aorty, pankreatektomie, kardiochirurgie, nefrektomie nebo resekce plic). Celková 30denní mortalita se pohybovala v rozmezí od 3,8 % u těžce křehkých pacientů až k 0,7 % u ostatních pacientů; 30denní mortalita u těžce křehkých a u ostatních pacientů se značně lišila u jednotlivých zákroků (např. 9,36 % oproti 0,56 % u kolektomie; 2,40 % oproti 0,36 % v případě bypassu u dolní končetiny).

Allan S. Brett z University of South Carolina v komentáři pro NEJM Journal Watch poznamenal,  že množství literatury zabývající se perioperačním hodnocením se zaměřuje na kardiovaskulární riziko. Avšak uvedené studie připomínají, že velký vliv na celkové přežití po velkých chirurgických zákrocích má také geriatrická křehkost, a výsledky studií poskytují možnost hrubého odhadu tohoto dopadu. „Vysoká mortalita u jednotlivých typů operací nepochybně reflektuje několik faktorů, včetně komorbidit, progrese onemocnění, pro které je chirurgický zákrok prováděný a pooperační komplikace,“ dodal Brett.

Autor: MUDr. Jan Činčura