Nové guidelines pro léčbu hypertenze

Prahové hodnoty pro diagnózu a léčbu hypertenze byly sníženy.

V roce 2017 byly nejčastěji zmiňovanými guidelines pro léčbu hypertenze v primární péči dokumenty American College of Cardiology a American Heart Association (NEJM JW Gen Med Dec 15 and J Am Coll Cardiol Nov 13; [e-pub]). Ty mimo jiné poskytují ucelený přehled o problematice hypertenze dospělých, nicméně pozornost je věnována především novým diagnostickým kategoriím a léčebným doporučením.

Hypertoniků bude opět víc. Mohou za to kritéria

Podle nich spadá do kategorie hypertenze a zvýšeného krevního tlaku více pacientů než dříve. Ve srovnání s ostatními guidelines se zde také rozšiřuje okruh kandidátů pro farmakologickou léčbu.

1. Dospělí se systolickým krevním tlakem 120–129 mmHg a diastolickým tlakem pod 80 mmHg jsou označování jako osoby “se zvýšeným krevním tlakem”
2. Dospělí se systolickým krevním tlakem 130–139 mmHg nebo diastolickým tlakem 80–89 mmHg jsou označování jsko nositelé hypertenze 1. stupně.
3. Farmakoterapie je doporučována pacientům s hypertenzí 1. stupně, pokud jejich desetileté kardiovaskulární riziko je ≥ 10 % nebo pokud je známa přítomnost kardiovaskulární choroby aterosklerotického původu.
4. Úprava životního stylu je zdůrazňována na všech úrovních rizika.

Reakce se různí

Tyto guidelines uvítali především odborníci, kteří na základě interpretace observačních dat, metaanalýz a vybraných randomizovaných studií zastávají názor, že čím nižší krevní tlak, tím lépe. Podkladem pro tento přístup může být například studie SPRINT (NEJM JW Gen Med Dec 15 2015 and N Engl J Med 2015 Nov 26; 373:2103). Některými odborníky jsou však kritizovány. Příčinou nespokojenosti jsou obavy z:

• neadekvátní extrapolace observačních dat,
• omezené výpovědní hodnoty některých randomizovaných studií,
• obtíží při stanovování odpovídajících hodnot krevního tlaku pro podmínky praktické medicíny,
• nepřesnost kalkulace rizika a
• obrovského počtu pacientů, kteří by implemetací těchto opatření potřebovali farmakologickou léčbu, ačkoli jejich kardiovaskulární riziko je nízké.

Jednou ano, jednou ne

Další problém v této situaci představují metaanalytické studie s protichůdnými výsledky. Například v roce 2016 byla publikována metaanalýza, podporující snižování systolického krevního tlaku pod 130 mmHg (NEJM JW Gen Med Feb 1 2016 and Lancet 2016 Mar 5; 387:957), zatímco další, zcela nová metaanalýza podporuje pro podmínky plošné primární prevence tradiční práh 140 mmHg (NEJM JW Gen Med Dec 15 and JAMA Intern Med Nov 13; [e-pub]).

Navíc jsou tu i protichůdné guidelines. Na začátku roku 2017 odsouhlasily American College of Physicians a American Academy of Family Physicians práh pro léčbu krevního tlaku 150 mmHg u starších dospělých (věk ≥60). Nicméně tento dokument také nabídl ke zvážení práh 140 mmHg pro osoby s “vysokým kardiovaskulárním rizikem (NEJM JW Gen Med Apr 15 and Ann Intern Med Mar 21; 166:430).

Jasné doporučení? Vyberte si sami

Nakonec se kliničtí lékaři budou muset rozhodnout sami, jak se s těmito protichůdnými přístupy vyrovnají a jak je implementují do své každodenní praxe. Ale v jednom bodě bychom měli být zajedno: Základem přístupu k léčbě hypertenze je důsledné měření krevního tlaku v našich ordinacích a aktivní podpora pacientů v domácím monitorování tlaku v době diagnostiky i léčby.

Autor: pez

Zdroj: NEJM Journal Watch: Year in Review 2017