Novinky z AHA 2016 (2)

V americkém New Orleans se ve dnech 12.-16. listopadu konala mezinárodní výroční konference American Heart Association (AHA). Přinášíme další krátký přehled novinek podle medicínského serveru MedPage Today.

Smíšené výsledky studií apo A-1 terapie

AHA přinesl dobré zprávy i špatné zprávy pro kategorii experimentálních léků, které usilují o napodobení předpokládaného příznivého účinku HDL.

Třináct let po slibných výsledcích pilotní studie léčby rekombinantním apolipoproteinem A-I Milano (mutace přirozeného apo A-I s vyšším antiaterogenním efektem), které ukázaly významnou regresi aterosklerózy, nastalo zklamání. Nová a větší studie vedená Stephenem Nichollsem a Stevem Nissenem, oba z Cleveland Clinic, totiž tato pozitivní zjištění nepotvrdila. Společnost, která koupila práva na tento přípravek, poté oznámila, že již nebude pokračovat v jeho vývoji.

Nicholls nicméně ještě živí naději pro tuto kategorii léčiv, když poznamenal, že ještě probíhají studie jiných HDL mimetik i jedna studie s inhibitorem CETP, které mohou mít pozitivní výsledky. Pro apoA-1 Milano se ale podle názoru předních odborníků již pravděpodobně může psát nekrolog.

Dobrou zprávou je AEGIS-1

Odlišným přístupem k apoA-1 terapii je CSL 112, analog apoA-1, jenž stimuluje eflux esterů cholesterolu z makrofágů. Studie, kterou na AHA prezentoval Michael Gibson z Beth Israel Deaconess Medical Center v New Yorku, prokázala dobrou toleranci přípravku a její výsledky svědčily pro dobrou efektivitu léku v předpokládaných intencích. Podle diskutujícího Philipa Bartera z University of Sydney, byla tato studie zaměřená na bezpečnost léku a nyní je třeba provést klinickou studii se zaměřením na léčebné výsledky v redukci kardiovaskulárních příhod a vyzvat sponzory k podpoře.

AHA: Orální doplňky železa pomohou u srdečního selhání ... Nebo ne?

Zda jsou perorální suplementy s obsahem železa spojeny s lepší fyzickou výkonností u pacientů se srdečním selháním i po letošním AHA zůstává nejasné. Obě studie, které se touto otázkou zabývaly, totiž přinesly protichůdné výsledky.

Ve studii IRONOUT pacienti se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) a deficiencí železa, kteří užívali orálně železo v komplexu s polysacharidy, nevykázali lepší fyzickou zdatnost během 16 týdnů sledování.

Podle diskutujícího Stefana D. Ankera z německé University Medical Center Göttingen vysoké koncentrace hepcidinu "znamenají blokádu absorpce železa a perorální supelementy železa nemají šanci na úspěch."

Jiná studie přinesla opačné výsledky. Užívání orálního komplexu polymaltózy se železem zvýšilo fyzickou výkonnost v intervenční skupině.

Pacienti přijímající karboxymaltózu vykázali dvakrát vyšší pravděpodobnost pozitivní změny v klasifikaci New York Heart Association (p = 0,04) a lepší skóre Patient Global Assessment (p = 0,004), uvedl Dirk J. van Veldhuisen z University Medical Center v Groningenu, jenž výsledky studie EFFECT-HF publikoval rovněž online v Circulation.

Diskutující Adrian F. Hernandez z Duke Clinical Research Institute v Durhamu, NC, v komentáři vytkl studii nepříliš velký soubor pacientů s tím, že výsledky je třeba ověřit větší studií s lépe stanoveným primárním cílem. Upozornil také na vysokou prodejní cenu tohoto karboxymaltosového přípravku.

AHA: Srovnání katétrové a chirurgické implantace chlopně

V analýze dat německého registru porovnávající perkutánní náhradu aortální chlopně (TAVR) s chirurgickou implantací aortální chlopně (SAVR) byla jednoroční mortalita u pacientů se středním rizikem téměř dvojnásobně vyšší ve skupině TAVR. Nicméně pacienti ve skupině TAVR byli také starší a více křehcí než pacienti v chirurgické skupině. Jednoroční mortalita byla v této studii z reálné praxe 16,9 % v TAVR oproti 8,9 ve skupině SAVR % (p <0,001), řekl autor studie Nicolas Werner z Medical Clinic B v Ludwigshafenu, Německo.

Hospitalizační mortalita a mortalita do 30 dnů také před TAVR favorizovala SAVR, 3,8 % oproti 2,6 % (p = 0,02) a 4,6 % oproti 3,2 % (p = 0,01), resp.

Registr studie German Aortic Valve Registry zahrnoval 49 660 pacientů. Nejčastějším důvodem pro volbu TAVR byl věk - průměrný věk pacientů ve skupině TAVR byl 82 oproti 76 v SAVR, uvedl Werner.

Craig Smith, hrudní chirurg z Columbia University, řekl, že mortalitní výsledky ho překvapily. Sám byl totiž řešitelem studie PARTNER II. Podle něj vyšší úmrtnost pravděpodobně odráží rozdíl mezi klinickou studií a empirií reálného světa, kdy nedošlo k výběrové selekci pacientů.

Pacienti TAVR častěji potřebovali kardiostimulátor (19,1 % oproti 5,3% ), častěji se u nich vyskytly cévní komplikace (7,7 % oproti 0,4 %) a měli vyšší riziko aortální regurgitace stupně II nebo vyšší (4,7 % oproti 4 %).

Na druhou stranu se ve skupině TAVR vyskytlo více případů hemoragie (51,5 % oproti 25 %), reintervence pro krvácení (4,5 % oproti 1,3 %) a případů perikardiální tamponády (1,1 % oproti 0,3 %).

Dva mamární štěpy nejsou lepší než jeden

Bilaterální odběr štěpů mamární arterie při chirurgické revaskularizaci myokardu (CABG) při vícetepenném postižení nezlepšil 5leté výsledky, ale naopak přineslo další negativní výsledky ve srovnání s jedním mamárním štěpem spolu se žilními štěpy.

Pětiletá mortalita byla obdobná ve srovnání s využitím jediné arteria thoracica interna pro léčebnou proceduru (8,7 % oproti 8,4 %, HR 1,04, 95 % CI 0,81-1,32), sdělil Marcus Flather z University of East Anglia v Norwichi, autor studie ART publikované také on-line v New England Journal of Medicine.

Kompozitní mortalita (z jakékoli příčiny, IM nebo CMP) byla rovněž obdobná – 12,2 % a 12,7 %, respektive (HR 0,96, 95% CI 0,79-1,17).

Timothy Gardner z Christiana Hospital v Newarku, USA, bývalý prezident AHA, považoval tato zjištění za překvapivá. "Avšak neodradilo mě to od pocitu, že u mladších pacientů, kteří potřebují více štěpů, důkaz zlepšené průchodnosti tepenných štěpů ve srovnání s žilními štěpy, alespoň na základě historických dat, napovídá tomu, že by měly být použity štěpy obou mamárních arterií, " mínil Gardner.

Podle něj tato studie bude mít dopad na doporučené pokyny, protože se jednalo o randomizovanou kontrolovanou studii, která neprokázala přínos.

A jaká se objevila přídatná rizika u bilaterálního postupu? Pooperační ranné komplikace hrudní stěny se vyskytly u 3,5 % pacientů s odběrem štěpů obou vnitřních hrudních tepen oproti 1,9 % ve skupině s odběrem jediného štěpu (p = 0,005); rekonstrukce hrudní stěny byla nutná u 1,9 % pacientů oproti 0,6 %, resp. (p = 0,002).

Proč bilaterální postup nebyl lepší, si vědci vysvětlovali několika faktory, včetně zlepšením výsledků v průchodnosti žilního štěpu nebo tím, že "míra selhání žilního štěpu do 5 let nebyla natolik vysoká, aby měla signifikantní nepříznivý klinický efekt. "

Patrick O'Gara, kardiolog z Brigham and Women's Hospital v Bostonu, však vyzval k opatrnosti při interpretaci těchto výsledků. „Jedná se o předběžnou analýzu dat za 5 let a studie byla designovaná na primární výsledek po 10 letech sledování," připomněl s tím, že po dalších 5 letech sledování může být jiný signál účinnosti mezi těmito strategiemi. „Ale nemyslím si, že signál negativního výsledku vymizí, protože se objevil časně a neoslaboval."

 

Autor: MUDr. Jan Činčura