Podfinancovaní lékárníci chtějí změnu plateb od pojišťoven

Vedení České lékárnické komory formulovalo svoje požadavky na dlouhodobější změny v úhradách od pojišťoven za výdej léků i na změny v maržích. Ministerstvo zdravotnictví zatím nechává tyto otázky na dohodovacím řízení s pojišťovnami a na domluvě mezi komorou a dalšími zástupci lékáren či lékárníků.

Česká lékárnická komora oznámila, že vede jednání s ministerstvem zdravotnictví o koncepčních změnách financování lékárenské péče. Požaduje, aby byly lékárny do větší míry než dnes odměňovány fixní částkou za výdej léku a méně formou marží. Podle aktuálního návrhu, jak je popsán v dokumentu Vize lékárenství 2025, by fixní platba měla tvořit stejný podíl příjmů lékáren jako marže, které jsou dnes naprosto dominantní. Tím by lékárny přestaly být tolik závislé na ceně léků, které pacientům vydávají.

„Bez ohledu na to, že je pacientovi poskytována odborná zdravotní péče, odměňování dnes vychází z ceny krabičky léku,“ kritizuje prezident České lékárnické komory Mgr. Aleš Krebs, Ph.D. „Pokud začnou být lékárníci odměňováni za svou odbornou práci mimo cenu léků, dojde k lepšímu využití jejich potenciálu jako zdravotníků,“ uvádí.

Jestli mají být lékárny převážně placeny za odbornou zdravotní službu, nebo za prodej zboží – čím dražšího a čím více, tím lépe, to není jen filosofická a odborná otázka, ale má to také dopady na síť lékáren.

Spolu s oddělením marže pro distributory a pro lékárny a s dalšími úpravami by nové odměňování podle komory mělo zlepšit ekonomickou situaci lékáren v menších městech, které v průměru vydávají levnější léky s nominálně menší marží než lékárny ve velkých městech nebo u nemocnic a velkých poliklinik.

„Podle mě je zásadní, aby měli i v periferních oblastech pacienti lékárenskou péči dostupnou, kde je lékař, měla by být i lékárna. Přitom finanční hodnota preskripce je tam, kde jsou pouze praktičtí lékaři, nižší, síť se i proto kumuluje do měst a je potlačována na venkově,“ vysvětluje Krebs.

Jednání s ministerstvem už podle představitelů komory probíhají a budou dál probíhat během jara a léta. „Na oddělení marží distributorů a lékáren ani na zvýšení fixní platby není potřeba změna zákona, jsou to změny v pravomoci ministerstva zdravotnictví. Pokud dojde k dohodě, mohly by změny platit od ledna 2024,“ podotkl viceprezident ČLnK PharmDr. Martin Kopecký.

Signální kód, nebo plnohodnotná platba za odborný výkon?

Aktuálně také probíhá dohodovací řízení o úhradách zdravotních služeb na příští rok, pro provozovatele lékáren je v něm stanovována výše signálního kódu výdeje léku a bonusy pro takzvané jedinečné lékárny, tedy ty, které jsou poslední v dané obci.

Dokud nebudou jednání v rámci dohodovacího řízení ukončena, nehodlá ministerstvo zdravotnictví do otázky úhrad pro lékárny mediálně vstupovat, uvedl na dotaz MT mluvčí ministerstva Ondřej Jakob. „Na základě výsledků dohodovacího řízení budou po zvážení všech relevantních okolností vyhodnoceny další vhodné kroky,“ sdělil.

Ani Všeobecná zdravotní pojišťovna nechce v aktuální rané fázi dohodovacího řízení o úhradách na příští rok komentovat žádné ani dlouhodobější plány. „V současné chvíli, kdy probíhají dohodovací řízení o navýšení úhrad pro příští rok, nepovažuje VZP ČR za korektní jednání veřejně komentovat. Obecně lze říci, že se VZP ČR vždy snaží najít shodu se svými partnery, vyjít vstříc jejich požadavkům, samozřejmě při zajištění udržitelnosti financování všech segmentů, tedy celého zdravotního systému,“ uvedla mluvčí VZP Viktorie Plívová.

V současnosti tvoří platby za signální výkon jen malou část celkových příjmů lékáren. Spíše než odměna za odbornou práci lékárníka je to pozůstatek zrušených symbolických regulačních poplatků, které hradili pacienti. Aktuálně má signální výkon, kterým lékárna vykazuje výdej jednoho druhu léčivého přípravku, základní dispenzaci a související administrativu, hodnotu 24 korun. V rámci dohodovacího řízení byly dosud zdravotní pojišťovny ochotny jen k postupnému, ne skokovému navyšování těchto plateb. ČLnK proto mluví o potřebě systémových změn nad rámec dohodovacího řízení.

Konkrétní návrh, kolik korun by měla tvořit fixní platba a jak vysoká by zůstala marže, teprve vzniká. Jisté je, že by podle vedení lékárnické komory mělo jít ze zdravotního pojištění do lékárenství více peněz.

Předseda Grémia majitelů lékáren Mgr. Marek Hampel komentoval pro MT návrh ČLnK zdrženlivě, záležet bude právě na kalkulaci konkrétního návrhu a následné modelaci jeho ekonomických dopadů. „Souhlasím, že lékárenství je podfinancováno. Promítá se trvalé snižování cen a úhrad, finance do jednotlivých lékáren se snižují. Na druhou stranu jsou tu tlaky na mzdy, ale také na valorizace nájmů a dalších nákladů,“ poznamenal Hampel.

Podobně reagoval i výkonný ředitel Asociace provozovatelů lékárenských sítí PharmDr. Zdeněk Blahuta. Jak se provozovatelé řetězců postaví k návrhům na změny financování lékáren, bude podle něj záležet na konkrétním návrhu a na modelaci jeho dopadů na hospodaření stávajících lékáren. S tím, že není ekonomická situace lékárenství dobrá, souhlasí. „Lékárenská péče je výrazně podhodnocena. Trápí nás současně pokles ekonomické aktivity, který se promítá do útlumu poptávky po volně prodejném sortimentu,“ poznamenal Blahuta.

Úhrady pojišťoven pro lékárny stagnují

V roce 2021 činily celkové tržby lékáren za léky a zdravotnické prostředky skoro 106 miliard korun, z toho 42 miliard od zdravotních pojišťoven, devět miliard na doplatcích a deset miliard na volném prodeji.

Dalších 42,5 miliardy představují platby od poskytovatelů zdravotních služeb (většinou jde o tržby nemocničních lékáren). To je také jediný zdroj příjmů lékáren za léky a zdravotnické prostředky, který podle statistiky ÚZIS významně roste. Za deset let na dvouapůlnásobek.

Tržby od zdravotních pojišťoven za léky, ale i doplatky pacientů dlouhodobě stagnují, tržby za výdej bez lékařského předpisu za deset let vzrostly o necelých třicet procent. Tržby za zdravotnické prostředky na poukaz vzrostly lékárnám za deset let o 82 procent.

O tržbách z doplňkového prodeje se statistika ÚZIS nezmiňuje.

Z pohledu zdravotního pojištění jsou výdaje pojišťoven na léky na recept jedním z nejpomaleji rostoucích nákladů. Zatímco celkové náklady na zdravotní služby v období od roku 2012 do roku 2021 narostly o 81,3 procenta, náklady pojišťoven na léky na recept jen o 6,7 procenta.

Reálné příjmy lékáren podle zástupců České lékárnické komory klesly o 25 procent, navíc lékárnám vznikají nové povinnosti, které jim nejsou nikým hrazeny, mimo jiné kontroly lékového záznamu, pořízení techniky pro elektronické recepty, zpřísnění odpadového hospodářství, kontrola pravosti každé krabičky léku…

„Vzhledem k růstu nákladů začíná být ve financování lékárenské péče výrazný problém. Upozorňovali jsme na to dlouhodobě. Je složité zaplatit odborný personál v lékárně, růst platů lékárníků je nízký. Zkracuje se otevírací doba lékáren. Probíhá koncentrace lékáren ve větších sídlech a zánik v menších obcích,“ popisuje aktuální stav prezident České lékárnické komory Aleš Krebs.

Dostupnost lékáren v ohrožení

Podfinancování lékárenské péče ohrožuje podle ČLnK dostupnost lékárenské péče v menších městech. Již několik let funguje s podporou zdravotních pojišťoven Fond na podporu lékáren v oblastech potenciálně ohrožených rizikem nedostupnosti lékárenské péče. Podle představitelů lékáren je ale problém širší. Nejenže mohou zanikat takzvané jedinečné lékárny, které jsou poslední v obci, ale může se také snižovat konkurence a kvalita na menších městech, kde je zatím lékáren víc než jedna, ale ekonomické tlaky tam tvrdě dopadají zejména na samostatné lékárny.

Celkový počet lékáren a výdejen léků v Česku se nemění nijak dramaticky. V letech 2010 až 2014 jich spíše přibývalo, od roku 2014 jejich počet spíše klesá, a to z 2 854 v roce 2014 na 2 717 v roce 2021, což je ale více než v roce 2010 (2 656). Co se mění, je struktura lékáren podle vlastnictví. Každoročně zanikají desítky lékáren a desítky jiných vznikají. V roce 2021 zaniklo 86 lékáren a 109 nových vzniklo. Ve většině krajů ale celkově za pět let lékáren ubylo, výjimkami jsou jen Praha a Středočeský kraj.

V Moravskoslezském kraji ubylo mezi lety 2016 a 2021 celkem 26 lékáren, v krajích Ústeckém, Libereckém a Olomouckém po jedenácti lékárnách.

Navíc vznikají převážně řetězcové lékárny. „Počet lékáren byl ve sledovaném období poměrně stabilní a nedošlo k jeho dramatickému úbytku, přesto však tento trh nelze považovat za zcela rigidní. Změnilo se mírně zastoupení jednotlivých druhů tržních subjektů ve prospěch řetězcových lékáren, tedy je zde patrná určitá tendence k tržní koncentraci směřující k oligopolní struktuře trhu,“ uvádí k tomu ve své zprávě ÚOHS.

Vznikají tedy nové lékárny převážně v místech s většími tržbami a ziskovostí, což jsou při současném nastavení plateb ty lokality, kde je v dosahu více lékařů specialistů, případně nemocnice, zatímco zanikají v menších městech.

„Lékárna patří mezi základní občanskou vybavenost obce. Je důležitým místem nejen pro svou zdravotní roli,“ upozorňuje prezident Krebs.

Zanikání lékáren v regionech zmínil také Ing. Pavel Macoun ze Sdružení místních samospráv na konferenci Prevon ve své přednášce o práci s daty a o jejich využití pro regiony. Na mapě zrušených lékáren za posledních několik let ilustroval, jak rušení lékáren obzvlášť dopadá na již znevýhodněné lokality. „Byli bychom rádi, kdyby lékaři alespoň v malých obcích mohli vydávat základní léčiva. Situace, že musíme v odloučených lokalitách jezdit dvacet kilometrů do lékárny, je neúnosná,“ podotkl Macoun.

Oddělit přirážku pro distributory – ale jak?

V současnosti je obchodní přirážka na léky hrazené z veřejného zdravotního pojištění regulovaná s degresivní sazbou, u nejlevnějších léků do 150 korun činí 37 procent a s cenou léku sazba klesá. O přirážku se dělí lékárna a distributor, ale podle představitelů České lékárnické komory je situace lékáren znevýhodněna s ohledem na malou konkurenci mezi velkodistributory. Zvláště pak mohou být v jednáních s distributory znevýhodněny samostatné lékárny vzhledem k tomu, že velcí distributoři jsou provázáni s lékárenskými sítěmi (viz box).

V poslední době lékárny sledují, že si distributor ze společné marže bere větší podíl.

Také Úřad pro ochranu hospodářské soutěže po důkladné analýze trhu s léky nedávno doporučil přirážku zastropovat pro distributory zvlášť, a to přinejmenším v přímých modelech distribuce (DTP), kdy distributor plní roli výhradního rozvozu. „Úřad doporučuje zvážit zastropování výše obchodní přirážky jednotlivých subjektů u hrazených léčiv tak, aby nedocházelo ke zhoršování postavení lékáren/nemocničních lékáren při nákupu těchto léčiv, a to přinejmenším u léčiv zařazených v DTP/DTH systémech,“ uvádí ÚOHS ve své zprávě ze sektorového šetření.

I když se oddělení přirážky jako takové nejeví jako kontroverzní záležitost, problém je v tom, v jaké výši zastropovat přirážku distributora. O tom se jednání vedou a nebudou jednoduchá. Jak popsal viceprezident Kopecký, momentálně se pracuje s modelem, ve kterém by si lékárny a distributoři marži rozdělili v poměru 80 : 20, v pásmu nejlevnějších léků by tedy z celkových 37 procent marže mohl distributor uplatnit marži 7,4 procenta a lékárna 29,6 procenta. Pro lékárny by to znamenalo pokles z dnešních zvykových zhruba 33 procent marže, ale to by jim měly právě kompenzovat výrazně navýšené příjmy z fixní částky za výdej léku.

Co se týká oddělení obchodní přirážky distributorů a lékáren, požaduje ministerstvo, aby se nejprve na takovém kroku dohodli různí zástupci lékáren a lékárníků. „Změna v oblasti obchodní přirážky ve smyslu oddělení nebo zastropování přirážky za distribuci a za výdej je podmíněna alespoň částečnou shodou. Na konci r. 2022 byla tato otázka řešena a nedošlo ke shodě ani v rámci zástupců lékáren,“ uvedl mluvčí Jakob.

Omezení vzniku nových lékáren – ČLnK a MZ se neshodnou

Kromě změn financování si vedení České lékárnické komory jako prioritu vytklo také zavedení přísnějších zákonných regulací pro vznik nových lékáren. Více lékáren na jednom místě může podle lékárnické komory zhoršovat kvalitu zdravotních služeb, například se nevyplatí držet na skladě spektrum léků nebo suroviny pro individuální přípravu léčiv.

Podle návrhu komory by měla být jedna lékárna na 3 000 obyvatel, druhá by měla být povolená jen ve spádové oblasti 6 000 obyvatel a ne blíž než 500 metrů od té původní.

To ale současné vedení ministerstva zdravotnictví neplánuje. A to přesto, že problémy s geografickým rozložením lékáren vnímá. „Síť lékáren není rovnoměrná, k jejímu ‚houstnutí‘ dochází zejména ve větších městech, v místech s vyšší koncentrací stálých obyvatel nebo ‚návštěvníků‘, například nákupní centra v okrajových částech větších měst nebo okolí velkých nemocnic. Případné stanovení ‚ochranné normy‘ například v regulaci vzdálenosti nově zřizovaných lékáren se jeví jako jeden z možných nástrojů pomoci malým lékárnám, nicméně takový institut se dostává do rozporu s Listinou základních práv a svobod garantovaným právem na svobodné podnikání. Státem stanovené restriktivní podmínky omezující konkurenci, které by se objektivně opíraly pouze o dřívější dobu zřízení lékárny na konkrétním místě, by neadekvátním způsobem znevýhodňovaly nově vznikající subjekty oproti již zavedeným, čímž by došlo k zavedení nerovných podmínek a v důsledku toho k potlačování konkurence v oblasti lékárenství. Regulace by dopadla i na stávající lékárny,“ sdělil mluvčí ministerstva Ondřej Jakob.

K věci...

Situace na trhu velkodistribuce léčiv z pohledu ÚOHS

Trh velkoobchodní distribuce léčiv je značně koncentrovaný a významnou roli zde sehrává vertikální integrace s lékárenskými sítěmi. V ČR existuje majetkové či personální propojení, případně určitý druh spolupráce s lékárenskou sítí u všech čtyř největších velkoobchodních distributorů. Velkodistributor PHOENIX, který má tržní podíl ve výši cca do 45 procent, je propojen s lékárenskou sítí BENU s tržním podílem ve výši cca do 20 procent. Velkodistributor PHARMOS, s tržním podílem cca do 20 procent, je vlastněn společností Česká lékárnická a jeho sesterskými společnostmi jsou lékárny Sanovia. Velkodistributor ViaPharma, který drží tržní podíl ve výši cca do 20 procent, je propojen se společností ČESKÁ LÉKÁRNA HOLDING, která je vlastníkem lékárenské sítě Dr.Max s tržním podílem cca do 35 procent; vlastníkem celého koncernu je skupina Penta, která zahrnuje i řadu nemocnic a zdravotnických zařízení. Velkodistributor Alliance Healthcare, s tržním podílem ve výši cca do 25 procent, je partnerskou společností virtuálního řetězce lékáren Alphega.

V souvislosti s novými distribučními systémy je nejvíce upozorňováno na jednání uskupení společností PHOENIX a BENU, které lze považovat za součásti jednoho soutěžitele, neboť společnost PHOENIX je největším poskytovatelem logistických služeb v rámci modelů DTP/DTH. Touto činností se zabývá i společnost Alliance Healthcare. Shora uvedená specifika tohoto trhu se nijak nevymykají situaci v jiných členských státech EU, kde jsou rovněž trhy charakteristické nízkým počtem subjektů, které na nich působí, a v některých případech i existencí vysoké míry vertikální integrace.

Zdroj: Zpráva ze sektorového šetření v oblasti distribuce léčiv, ÚOHS

Tribune.cz