Poruchy příjmu potravy

Poruchy příjmu potravy jsou v současné době stále častější a rozhodně se netýkají pouze medializovaných případů modelek a dalších celebrit.

Jde o vážné onemocnění, kdy pacientky – většinou jde o ženy – končí s  poškozeným zdravím, bez funkčních vztahů a zájmů. Na související otázky odpovídala pro Medical Tribune vedoucí lékařka Centra pro léčbu poruch příjmu potravy Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN, prof. MUDr. Hana Papežová, CSc.

Štíhlost je svatým grálem dneška, za nímž se všichni ženou. Kdy by však mělo okolí zpozornět (ať už rodina, kolektiv nebo přímo lékař jakékoliv specializace)? Mnozí lidé s poruchou příjmu potravy mohou vypadat zdravě.

Zpozornět by mělo okolí, když diety vedou k přílišné a rychlé změně váhy a chování u jídla, většinou vyhýbání se jídlu, především společnému, vyhledávání toalet bezprostředně po jídle, zhoršení pozornosti, podrážděnosti a někdy i výkonnosti. Nebo k tělesné aktivitě nepřiměřené zdravotnímu stavu.

Je anorektik vždy vyhublý?

Jedním diagnostickým kritériem je BMI pod 17,5. Atypická anorexie nemusí splňovat tento požadavek, někdy se vyvine například po výrazném zhubnutí po bariatrické operaci.

Lze anorexii rozeznat takříkajíc na první pohled? Jaké jsou varovné příznaky?

Na první pohled poznáte vyhublou postavu, která ale nemusí být způsobena anorexií. Je spojena s různým nezdravým až patologickým chováním týkajícím se jídla, které se může postupně rozšířit do dalších oblastí života. Například jde o výraznou restrikcí některých potravin, nepravidelným stravováním spojeným s excesivním cvičením.

Bývá častější u lidí s některými specifickými stravovacími zvyklostmi? Například u vegetariánů?

Specifické stravovací zvyklosti zvláště ty spojené s rigidními rituály a úzkostí jsou rizikové pro vznik poruchy příjmu potravy. Všechny diety mohou být rizikové. I dieta původně doporučená lékařem může přerůst u rizikového jedince v poruchu příjmu potravy.

Pacient s anorexií obvykle sám za lékařem nepřijde, protože si svůj problém obvykle není schopen uvědomit. Jak bývá detekován nejčastěji?

Pacient s anorexií si problémy uvědomuje pomalu, protože zpočátku mu hubnutí přináší nějakou výhodu, pozornost rodiny a blízkých, dokonce závist, že vydrží tak snížený příjem potravy považovaný za extrémně zdravý. Nejčastěji si všimne změny rodina, učitelé nebo trenéři. Nevhodný zásah může postiženého zahnat hlouběji do pasti onemocnění.

Je podle vašeho názoru hospitalizace optimální? Nemocní se jí obvykle urputně brání a často vede k jejich totálnímu odporu. Kdy je nutná?

Hospitalizace je nutná při velké ztrátě hmotnosti, při dalších tělesných a psychiatrických diagnózách, někdy protože v domácím prostředí nejsou vhodné podmínky pro léčbu.

Má hospitalizace efekt i tehdy, když je pacient/ka proti? Musí s ní souhlasit – od jakého věku?

I nedobrovolná hospitalizace může mít efekt, hlavně v mnoha případech zachrání nedostatečnou výživou ohrožený život. Existuje literatura, kdy dívky po vyléčení jsou vděčni svým blízkým, že je nedobrovolně nechali hospitalizovat a nenechali zemřít. Ale pro rodinné příslušníky je to často velmi těžké rozhodnutí. V různých zemích respektují rozhodnutí jedince různě, u nás od 18 let jsou dospělí schopni se rozhodovat, některé pacientky se na dovršení věku těší s tím, že odejdou z léčby a vrátí se do nemoci. Nedobrovolná hospitalizace souvisí se ztrátou schopnosti postižených závažnost onemocnění u sebe rozpoznat a rozhodnout se pro změnu, protože myšlení se při nedostatku potravy stává hodně rigidní. Ve světě existují dotazníky, které posuzují schopnost posoudit vlastní zdravotní stav.

Jak velkou součást léčby u nás představuje psychologická podpora? Existují i nějaká psychofarmaka, která by byla účinná?

Léčba by měla být komplexní, to znamená, že v každém stadiu onemocnění je třeba zvážit potřebné kroky i přístupy, motivační rozhovory, kognitivně behaviorální terapii s nácvikem normálního jídelního režimu a dosažením zdravé váhy, psychoterapeutické přístupy na zlepšení sebevědomí a řešení vztahových problémů.

Tedy i medikace? Jaká?

Existují léky, především antidepresiva a antipsychotika, které se mohou v některých fázích onemocnění a u některých diagnóz použít k úpravě nálady nebo snížení nutkavého cvičení, které má sebepoškozující charakter.

Je anorexie opravdu tak častá, nebo jde spíš o záležitost světa modelek a showbyznysu? Kolik případů v ČR máme a proč podle vašeho názoru jejich počet roste? Jak je tomu u mužů?

Anorexie je rozhodně častější v populaci, než zjistíme ve statistikách, protože je to onemocnění ze strachu nebo studu skrývané. Postihuje všechny vrstvy obyvatelstva nejen modelky a sportovkyně v rizikových oborech. Narůstá především množství závažných forem spojených se současným dalším onemocněním tělesným i duševním. V roce 2015 bylo v ambulancích ČR vyšetřeno pro poruchu příjmu potravy celkem 3561 pacientů, poprvé diagnostikováno bylo onemocnění u 1235 jedinců.

Je vodítkem věk nebo se PPP mohou rozvinout bez ohledu na něj?

Dnes už vznikají poruchy příjmu potravy skoro v každém věku, i když dospívání je stále nejčastější. Důležitý není tolik samotný věk jako osobnostní zralost postižených.

Medializované případy většinou představují jako hlavního strašáka smrt. Kolik takových fatálních případů se v ČR ročně vyskytne?

Strašáci v úspěšné prevenci a v rozhodování k léčbě působí málokdy. Ze statistického úřadu (ÚZIS) máme údaje o letech 1994-2013, kdy zemřelo celkem 34 pacientů na poruchu příjmu potravy.

Co je u anorexie největší hrozbou /míněno kromě smrti – s jakými důsledky se pacienti a pacientky potýkají v dalších letech? (po fyzické stránce).

Podvýživa postihuje postupně všechny orgány v těle, v adolescenci se nevyvinou dostatečně kosti a vzrůst jedince, podvýživou trpí mozek a tyto následky mohou přetrvat i po úzdravě. Dívky jako první nežádoucí známky někdy komentují padání vlasů, zhoršení kvality nehtů, pocity chladu.

Vymizení menstruace některým dívkám nevadí. Bývá důvodem znepokojení rodičů a návštěvy gynekologa. Předepsáním hormonální náhrady se bez úpravy hmotnosti se ale problém vyřeší jen zdánlivě. Problémy s otěhotněním jsou někdy důvodem, že se ženy jdou léčit, ale pro některé to jako důvod ke změně nestačí. Nebezpečné jsou tendence řešit utajovanou akutní anorektickou symptomatiku s problémy s početím pouze asistovanou reprodukcí.

Jaké jsou následky v psychické rovině?

Podvýživa vede k poruchám soustředění, spánku, emoční labilitě a soustředění na jídlo, respektive nejezení, které sníží schopnost a časové možnosti věnovat se původním zájmům. Časté jsou později deprese, pocity osamělosti, nepochopení i ztráta zájmu o okolní svět.

Pacientky s poruchou příjmu potravy mají problémy se zvládáním hlavně negativních emocí a někdy vnímají „čtou“ hůř emoce druhých v sociálním kontextu (např. podle toho, jak se lidé tváří). Riziko sebevražd je podle literatury jedno z nejvyšších u psychiatrických diagnóz. Mortalita je 2 x vyšší než u ostatních psychiatrických diagnóz, 10 x vyšší ve srovnání s obecnou populací. Riziko suicidia je až 200 x zvýšené.

Lze anorexii opravdu vyléčit? Jak dlouho tato léčba trvá? Lze pacienta někdy považovat za definitivně vyléčeného?

V literatuře se uvádí v průměru pět až šest let, chronický průběh může být celoživotní.

Potřebují odborníci nějakou změnu v organizace systematické péče?

Je třeba zařízení pro dlouhodobé průběhy s možností odborné psychosociální péče a rehabilitace v komunitní péči.

Co vlastně anorexii a další poruchy příjmu potravy vyvolává? Jsou to jen psychické predispozice nebo mají i fyziologický základ?

Onemocnění vzniká většinou souhrou nepříznivých faktorů biologických, jako je genetická dispozice, psychologických jako je nespokojenost se sebou samým, nepřiměřené nároky na sebe, a společenských jako je tlak na extrémní štíhlost a extrémy v původně zdravé výživě.

Zaujalo mě, že jste uvedla genetickou dispozici. Znamená to, že vlohy pro anorexii jsou vrozené?

V květnu 2017 byl velkou mezinárodní skupinou popsán významný lokus na chromosomu 12, který byl původně identifikován u diabetu 1.typu a autoimunitních chorob. Znamená to, že anorexii je možno posuzovat nejen jako onemocnění psychiatrické, ale také jako onemocnění s metabolickými odchylkami, podle kterých bude možno eventuálně v budoucnosti rozeznávat jednotlivé typy průběhu onemocnění. Tato zjištění a také snaha o jejich správnou interpretaci zazněly poprvé na Mezinárodní konferenci pořádané Americkou akademií pro poruchy příjmu potravy 7. - 10. 2017 v Praze. Účastnilo se jí přes 800 odborníků a zájemců z celého světa a přinesla mnoho podnětů v oblasti klinické práce i výzkumu. U poruch příjmu potravy je důležitá, jak genetická dispozice, tak prostředí v kterém jedinec vyrůstá. Naším úkolem a úkolem sociálního prostředí, včetně médií, je snažit se nepodporovat pro-anorektické rizikové faktory (jako je extrémní štíhlost, extrémní dietní chování).

Existuje rizikové rodinné prostředí?

Samozřejmě je rizikem rodinné prostředí, kde se vyskytuje anorektické nebo nezdravé jídelní chování v několika generacích, a kde jsou vztahy založeny převážně na výkonu a hodnocení zevnějšku. Rizikové i pro ostatní psychické problémy jsou rodinné vztahy, které nepodporují zdravé sebevědomí dětí a dospívajících, jejich schopnost samostatného úsudku a vyjadřování emocí a řešení problémů.

Jaké jsou další spouštěče PPP a na co je tedy nutné dát pozor?

Jako spouštěče působí někdy zdánlivé maličkosti, ale i trauma a stres. Je třeba kultivovat naše vztahy mezi generacemi, více si všímat emočních potřeb našich dětí, učit je vzájemnému respektu i schopnosti zvládat stres, který život přináší jinak než manipulací s jídlem. To se snažíme zohlednit na našich webových stránkách www.healthyandfree.cz, www.zipykokamaradi.cz, www.zipy@ecinstitut.cz.

Kam se lze obrátit pro pomoc mimo Prahu?  Existuje síť odborných ambulancí? Spolupracujete i s občanskými a pacientskými sdruženími?

Na uvedených stránkách jsou i některé kontakty, první kontakt může být i pro rodiče chat na internetu. S občanskými sdruženími musíme spolupracovat, samy jsme před mnoha léty svépomocnou skupinu zakládali a během našich odborných konferencí, (poslední 11. konference o poruchách příjmu potravy a obezitě proběhla 9. a 10. 6. 2017 na Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN v Praze) jsme otevřeli část setkání pro veřejnost a na organizaci konference se také někteří členové občanských sdružení podílejí.