Rozhovor s prezidentem EAS Catapanem o léčbě dyslipidémií

USA mění svá doporučení pro preventivní léčbu kardiovaskulárních onemocnění spojených s vyššími koncentracemi LDL cholesterolu v krvi. Evropa je však nenásleduje. Prezident European Atherosclerosis Society (EAS) Alberico L. Catapano, profesor farmakologie na University of Milan, v rozhovoru se zdravotnickým serverem heartwire vysvětluje proč.

theheart.org | Medscape: Přestože se v USA guidelines změnily ve smyslu rezignace na cílové hodnoty lipidů, současná ESC/EAS doporučení k prevenci kardiovaskulárních chorob v klinické praxi zahrnují cílové hodnoty LDL cholesterolu dle stupně rizika. Proč jste si zvolili tento přístup?

Dr. Catapano: Zahrnuli jsme nejen cílové hodnoty LDL cholesterolu, ale také doporučení 50% redukce bazálních hodnot pro pacienty s vyšším rizikem. Lékaři požadovali cílové hodnoty LDL cholesterolu a my jsme navíc nevyloučili ani zvážení intenzity terapie. Můžeme tak využít obou přístupů.

theheart.org | Medscape: Analýza z Izraele publikovaná v JAMA Internal Medicine podpořila cíl <100 mg/dl (2,6 mmol/l), ale již nepodpořila cíl < 70 mg/dl (1,8 mmol/l) u pacientů s diagnostikovanou ischemickou chorobou srdeční. Co si o tom myslíte?

Dr. Catapano: Jedná se o observační analýzu, ne o randomizovanou kontrolovanou studii. Všechny randomizované studie ukazují, že čím více snížíte LDL cholesterol, tím větší máte benefit, a že celková úmrtnost se dlouhodobě sníží. Data analýzy nejsou adjustovaná, u analýzy, jako je tato, nelze vše kontrolovat. Má svou hodnotu, ale nemá dostatečné důkazy pro závěr, že "tyto údaje nepodporují léčebná doporučení pro cíl < 70 mg/dl LDL cholesterolu u pacientů s preexistujícím kardiálním onemocněním“. Měli bychom věřit randomizovaným kontrolovaným studiím.

theheart.org | Medscape: Kdy jsou inhibitory PCSK9 vhodné pro preventivní léčbu?

Dr. Catapano: Není pochyb o tom, že jsou obrovským krokem vpřed v klinické terapii. Máme mnoho důkazů o tom, že snižují koncentraci LDL-cholesterolu, ale stále nemáme důkazy, jak ovlivňují výskyt klinických událostí. Předběžné studie naznačují, že jejich výskyt redukují. Ale na konečnou odpověď čekáme u randomizovaných kontrolovaných studií. Prvoliniovou léčbou pro redukci lipidů jsou statiny, pak ezetimib. Pokud se vám nedaří jejich prostřednictvím dosáhnout cíle, pak můžete zvážit přidání inhibitoru PCSK9.

theheart.org | Medscape: Jak postupovat u pacientů se statinovou intolerancí?

Dr. Catapano: Nemáme dobrou klinickou definici intolerance. U pacientů, kteří nemohou užívat statiny nebo kteří netolerují vysoké dávky poté, co zkusili různé statiny nebo ezetimib, můžete zvážit inhibitor PCSK9.

theheart.org | Medscape: Co si myslíte o potenciálních vedlejších účincích statinů? Jde zvláště o svalové symptomy a riziko diabetu...

Dr. Catapano: Když se podíváte na randomizované kontrolované studie, reportované svalové symptomy jsou téměř zanedbatelné. Mnoho lidí si na ně stěžuje, ale to neznamená stoprocentně,  že to je skutečně vedlejší efekt. Pokud u některých z nich nasadíte jiný statin, jsou již v pořádku. Lékaři by se měli snažit přesvědčit tyto pacienty, aby zkusili jiný statin nebo jim změnit dávkování. Pokud pacienta nepřesvědčíte, můžete zkusit ezetimib nebo inhibitory PCSK9.

Co se týče diabetu, studie netrvaly dostatečně dlouhou dobu, aby bylo možné s konečnou platností říci, že statiny zvyšují kardiovaskulární rizika spojená s diabetem. Celkově lze říci, že u většiny pacientů poměr přínosů a rizik upřednostňuje statiny. Nemyslím si, že bychom se tady měli bát. Mějme oči otevřené, ale dosavadní informace jsou uklidňující.

theheart.org | Medscape: Co si myslíte o tzv. statinových skepticích? O těch, kteří pochybují o přínosu statinů v oblasti primární prevence.

Dr. Catapano: Přínosy statinů jsou úměrné základnímu riziku u pacienta. Pokud se podíváte na metaanalýzu z Cholesterol Treatment Trialists (skupina Oxford), přínosy jsou vidět v obou populacích s primární i sekundární prevencí. Relativní riziko je redukováno o zhruba 22 %; nicméně redukce absolutního rizika je nižší u primární prevence ve srovnání se sekundární.

heheart.org | Medscape: Někdo se obává, že lékaři příliš spoléhají na medikamentózní léčbu a zapomínají na význam výživy a životního stylu.

Dr. Catapano: To by byla velká chyba. Lifestylové změny předchází medikaci. Lékaři by měli trvat na tom, aby pacient vynaložil veškeré úsilí na zlepšení svého životního stylu, a to i v případě, že je již medikován.

theheart.org | Medscape: Existují i další extrémní skeptici, kteří nevěří v hypotézu aterosklerózy podmíněné LDL cholesterolem.

Dr. Catapano: Není to hypotéza, je to fakt. Existuje silná korelace mezi LDL cholesterolem a rizikem kardiovaskulárních onemocnění. Samozřejmě, že existují lidé, kteří mají kardiální onemocnění, aniž by měli vysoké koncentrace cholesterolu. Můžete být kuřák a přitom nikdy neonemocníte karcinomem plic.

theheart.org | Medscape: Co byste si přál, aby si čtenáři odnesli z našeho rozhovoru?

Dr. Catapano: Chtěl bych zdůraznit, že by si měli nechat měřit koncentrace LDL cholesterolu, zejména v případě, kdy triglyceridy jsou vysoké. Strategie léčby by měla brát v úvahu celkové riziko pacienta. Čím vyšší je riziko, tím větší bude přínos z hypolipidemické léčby.

Zdroj: www.medscape.com Překlad: MUDr. Jan Činčura