Trnitou cestou léčby: Podpora onkologických pacientů

10. 4. 2016 | Na kongresu Evropské asociace nemocničních lékárníků (EAHP), který se letos konal ve Vídni ve dnech 16. - 18. 3., bylo mnoho seminářů věnováno onkologické léčbě, inovativním postupům cílené terapie – imunoonkologii i klinickým výsledkům nové monoklonální protilátky blinatumomabu. Společnost Teva Pharmaceuticals se však na problematiku onkologické léčby podívala očima pacienta. Interaktivnímu symposiu na toto téma předsedala profesorka Dame Lesley Fallowfield z Brighton and Sussex Medical School, která představila své spoluřečníky: profesora Dr. Ruperta Bartscha z Vídeňské lékařské univerzity a docenta Dr. med. Marcuse Schlemmera, působícího při nemocnici Barmherzige Brüder v Mnichově.

Na pozadí všech vědeckých faktů a dat nezapomeňme na ty, kterých se jejich aplikace týká především – samotné pacienty, jejich pocity spojené s prvním stanovením diagnózy, následnou náročností léčby a to jak po fyzické, tak především psychické a sociální stránce. Na tomto přístupu, kde je základem jakéhokoliv rozhodnutí pacient, se shodli všichni přednášející.                        

Optimalizace přínosů chemoterapie

Pochopení problematiky antineoplastické léčby usnadnil úvodní příklad - rozbor anamnézy konkrétní pacientky s metastazujícím karcinomem prsu. Účastníci sympozia se tedy stali odborníky nepřímo rozhodujícími o způsobu její léčby. Teva Pharmaceuticals pro toto satelitní symposium poskytla iPady s aplikací umožňující hlasovat, takže seminář byl velmi efektivní a posluchači navíc vykazovali velkou míru spolupráce.

Karcinom prsu je jedním z nejčastěji diagnostikovaných nádorů. Jeho léčba se odvíjí především od jeho typu. V 80 % případů se jedná o nádor s prokázanou expresí hormonálního receptoru estrogenem nebo progesteronem (hormone receptor-positive ) nebo receptoru pro lidský epidermální růstový faktor (HER2). V případě pacientek se všemi výše uvedenými patologiemi hovoříme o triple-pozitivitě. Přibližně 10-20 % nádorů prsu tvoří triple-negativní karcinomy, u kterých je prokázána mutace genů BCRA1 nebo BCRA2. Tato genová mutace je nejčastější příčinu dědičné dispozice k nádorům prsu a vaječníků.

Na základě prezentované kazuistiky účastníci přemýšleli o nejvhodnějším způsobu léčby pro pacientku s nádorem hmatným v levém prsu, estrogen-receptorově pozitivním, s metastázami v lymfatických uzlinách a s vysokou mírou proliferace. Pro dodržení zásad propacientského přístupu bylo nutné v první řadě zohlednit věk (83 let), naději na dožití a komorbidity. V druhé řadě riziko nežádoucích účinků myelosupresivní terapie, tedy febrilní neutropenii. Podle ESMO guidelines pro léčbu nádorů u geriatrických pacientů, byla pro ovlivnění projevů neutropenie zvolena dlouhodobá primární profylaktická G-CSF terapie, tedy podávání granulocytární kolonie stimulujícího faktoru, pegfilgrastimemu 6 mg či lipegfilgrastimemu 6 mg. Adjuvantní léčba, v tomto případě kombinace chemoterapie s následnou terapií hormonální, snižuje riziko úmrtí v závislosti na věku: zatímco u pacientek před menopauzou (<50 let) dochází k redukci mortality až o 38 %, v rozmezí věku 50-69 let je to zhruba 20 %.

Terapie nádorové bolesti

Profesor Marcus Schlemmer ve svém panelu hovořil o nádorové bolesti a jejím dopadu na kvalitu života onkologicky nemocného pacienta. „Nádor prsu je nejčastějším karcinomem, kterým trpí ženy v celosvětovém měřítku. Od roku 2012 je hlášeno na 1,7 miliónu nových incidencí. Každý den se tuto nepříjemnou zprávu dozví na 4 657 žen, to je 194 pacientek každou hodinu. Zatím co nasloucháte mé přednášce, je to 65 žen. Polovina pacientů s onkologickým onemocněním si na sklonku života stěžuje na průlomovou bolest,“ řekl profesor Schlemmer. Je jasné, že v takových případech dochází k rozporu mezi potřebou pacienta na okamžitou kompenzaci bolesti a guidelines preskripce analgetik. Nádorová bolest je průlomovým typem bolesti, jejíž exacerbace trvá intenzivně 15 minut, proto pacientovi nepřinese úlevu 60 mg morfinu či ekvipotentní dávka jiného silného opioidu, která začíná účinkovat 20 minut po aplikaci. Řešení v těchto případech představuje transmukózně podávaný fentanyl (100 až 800 mg), který působí takřka okamžitě. Bolest je multifaktoriálního charakteru a má významný dopad na kvalitu života nemocného. Její nejhůře zvládnutelnou složkou je bolest psychická až spirituální, kterou doprovází stavy emocionální nestability, úzkosti až deprese. „Pokud si představíme, že pacienti již čelí velké psychologické zátěži přinášející negativní sociální dopady (žena po prodělané mastektomii, nevzhledné metastázy na obličeji), pomozme takovým alespoň farmakologickými prostředky, které máme k dispozici,“ zakončil profesor Schlemmer.

Dr. pacient, odborník na život v nemoci

Rozdíly v chápání terapie onkologické choroby vyplývají z rozdílné úlohy lékaře a pacienta. Zatímco onkolog ze své vedoucí pozice diagnostikuje a následně volí vhodnou léčbou, sleduje nejnovější léky a jejich bezpečnost, pacient se obává dopadu léčby na kvalitu a délku svého života, rodinu a nejbližší okolí, zajímá se o finanční náročnost terapie a další faktory. Ze strachu z nežádoucích účinků cytostatické léčby, si jich pacienti všímají v podstatně větším rozsahu, než jak předpokládají lékaři (studie Basch et al., NEJM, 2010). A o tento strach se paradoxně bojí podělit a nežádoucích účinků se snaží kompenzovat samoléčbou různými volně prodejnými léky, doplňky stravy a rostlinnými preparáty, rizikovými pro možný výskyt interakcí. Kvalita života a jeho délka jsou dle procentuálního vyjádření pacientů trpících onkologickým onemocněním dva stejně hodnotné faktory (55 %). Kratší, ale kvalitnější život, preferuje 27 % onkologicky nemocných, opačný názor zastává 18 % této pacientů. Zajímavý postřeh přináší také průzkum provedený u 52 žen léčených 28 různými onkology. Odborníci i pacientky byli dotazování na „získaný čas“, který stojí za to věnovat náročné onkologické léčbě. Podle pacientek je to více než 12 měsíců, zatímco lékaři zastávali názor, že terapie má smysl, pokud přinese 4 až 6 měsíců života navíc.

Panelovou diskuzi vedla profesorka Dame L. Fallowfield, která na závěr zdůraznila potřebu efektivního managementu cytostatické léčby i doprovodné terapie bolesti a deprese, dvou nejcitlivějších bodů léčby onkologicky nemocných. Komunikaci mezi pacientem a lékařem mohou podpořit i dotazníkové metody, jakou je např. PRO-CTCAE analýza (analýza zhodnocení nežádoucích účinků pacientem).

Experti nakonec zhodnotili možnosti využití každého terapeutického scénáře a zdůraznili nutnost medicínských zásahů v oblastech, kde mají zdravotničtí odborníci možnost pozitivně ovlivnit kvalitu života pacientů. A není to jen o léčivech, vždyť ta jsou slovy Cicely Saunders, anglické lékařky a zakladatelky moderního hospicového hnutí, na samotu spojenou s léčbou, krátká.

Autor: Barbora Bártová Foto: Mariona Ribó, na snímku Prof. Dame L. Fallowfield