U pacientů po transplantaci je podpora adherence životně důležitá

Adherence terapie imunosupresivy u pacientů po transplantaci je velmi významná, nedodržení dávkování nebo vynechání léčby má závažné důsledky.

I když je u imunosuprimovaných pacientů po transplantaci extrémně důležitá první dispenzace, je dobré mít na paměti, že riziko non-adherence stoupá s dobou po transplantaci. Důležitá je proto celková podpora adherence. Uvedla to Mgr. Barbora Košťálová z Farmaceutické fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové ve své přednášce Adherence II: Management adherence k léčbě u imunosuprimovaného pacienta po transplantaci. Webinář je součástí cyklu České lékárnické komory k tématu adherence.

Přednáška se zaměřila na pacienty, kteří dlouhodobě užívají imunosupresiva po orgánové transplantaci, ale do velké míry je sdělení platné i pro jiné pacienty, kteří užívají dlouhodobě imunosupresiva.

Transplantace zvyšuje kvalitu života, prodlužuje život, ale nevýhodou je dlouhodobá imunosuprese a pravidelné kontroly. Koordinační středisko transplantací při ministerstvu zdravotnictví pomáhá koordinovat sedm transplantačních center, které v republice jsou. Kromě největšího centra v pražském IKEM jsou to pracoviště ve FN Motol, v Brně, Hradci Králové, Ostravě, Olomouci a Plzni. Transplantační aktivita se v Česku zvyšuje, v roce 2019 se uskutečnilo 872 zákroků transplantace orgánů, z toho 510 transplantací ledvin. V roce 2020 kvůli pandemii nového koronaviru počet transplantací mírně klesl na 765 zákroků.

Při nekomplikovaném průběhu transplantace ledviny trvá celková doba hospitalizace 12 až 14 dní. „Nejčastější komplikace časně po zákroku je krvácení, infekce a rejekce. Rejekce je odmítnutí štěpu tělem příjemce, jinak řečeno také odhojení,“ uvedla Mgr. Košťálová. Součástí péče v průběhu hospitalizace je nastavení imunosupresivní terapie, která je dále upravovaná zejména v průběhu prvních tří měsíců po transplantaci. Pracuje se také s nastavením dalších dlouhodobě užívaných léků.

Vzhledem k množství změn v životě pacienta hraje v období po transplantaci významnou roli edukace. Po propuštění z nemocnice jsou pacienti sledováni v poradně nebo ambulanci. Zpočátku chodí pacienti na kontroly jednou až dvakrát týdně, pokud je nekomplikovaný průběh, postupně se četnost kontrol snižuje až na jednou za tři měsíce. Součástí kontroly je pravidelná kontrola hladiny imunosupresiv.

Pacient po transplantaci průměrně užívá podle celosvětových dat 10 až 15 léčiv denně, v národní studii bylo zjištěno průměrně 11,3 léčiv. Mgr. Košťálová na webináři prezentovala konkrétní příklad medikace pacienta. „Kromě imunosupresiv je většinou součástí farmakoterapie gastroprotekce, dále nízká dávka kyseliny acetylsalicylové, antihypertenziva, léčba hyperlipidemie a diabetu. Kvůli dlouhodobé kortikoterapii je na místě prevence osteoporózy, ne u všech pacientů po transplantaci ledvin je suplementace vápníkem vhodná. Je obvyklé setkat se u těchto pacientů s léčbou hypotyreózy nebo dochází k minerálovým dysbalancím,“ popsala Mgr. Košťálová.

Imunosupresiva užívají pacienti po celou dobu funkce štěpu, tedy ideálně doživotně. Udržovací imunosupresivní režim zahrnuje kombinaci více léčiv najednou v co nejnižší dávce. Celosvětovou první volbou je v současnosti kombinace takrolimu, mykofenolátu a prednisonu.

Problémy s adherencí se u pacientů po transplantacích obvykle nevyskytují v první fázi, tedy iniciaci. Pacienti bývají disciplinovaní a nasazení léčby probíhá při hospitalizaci. Potíže se ale mohou vyskytovat ve fázi implementace. Podle mezinárodních dat má po transplantaci ve fázi implementace problém s adherencí k léčbě imunosupresivy 17,4 % pacientů a s komedikací má v této fázi problém 36,9 % pacientů po transplantaci. Přerušení léčby imunosupresivy se týká marginálního podílu pacientů po transplantaci.

Tato mezinárodní data potvrdila podle Mgr. Košťálové také studie provedená v jednom českém centru na základě dotazníků, které pacienti vyplňovali. V průběhu léčby mělo problém s adherencí k léčbě imunosupresivy 18 až 38 procent pacientů, u nich byl hlavní problém s načasováním užívání léků (34 %) a ve vynechání dávky (13 %).

„U transplantovaných pacientů pozorujeme ve srovnání s jinými chronicky nemocnými vyšší míru vnímání potřeby léčby, ale také větší míru obav,“ podotkla Mgr. Košťálová. Právě vnímání potřeby a obav je pro adherenci pacienta určující. „V souvislosti s délkou po transplantaci se postupně zvyšují obavy z léčby a snižuje se vnímání potřeby,“ uvedla Mgr. Košťálová. Ve studii, kterou zmiňuje, pozorovali v odstupu tří let v tomto ohledu významný posun.

V případě imunosupresiv po transplantaci je nezbytné pravidelné užívání, uvádí se, že užití méně než 95 procent dávek může vést až ke ztrátě funkce transplantovaného orgánu. Zvyšují se náklady na léčbu i riziko hospitalizace.

Pro podporu adherence pacientů po transplantaci je nutné věnovat dost času první dispenzaci léků po hospitalizaci. Zejména v prvních třech měsících po transplantaci je dobré vzít v úvahu, že se pacientovi často mění dávky imunosupresiv a pacienti se často musí vyrovnávat s komplikovaným dávkovým schématem. Signálem non-adherence je špatné zacházení s léčivem, problémem také může být například velikost kapsle.

Při každém výdeji imunosupresiv je vhodné pacientovi připomenout nutnost pravidelného užívání a také správné užívání ve vztahu k jídlu. Vhodná je také cílená kontrola všech nasazených léčiv včetně samoléčby. Kromě toho se může lékárník proaktivně ptát na výskyt typických nežádoucích účinků. U pacientů po transplantaci je nevhodná samoléčba infekce, každé nachlazení má být konzultováno s lékařem. V lékárně je také vhodné poskytnout poradenství ohledně fotoprotekce, na kterou by tito pacienti měli dbát.

Celý webinář můžete zhlédnout TADY.