Úhrady zdravotnických prostředků po novu

V tomto článku se budeme věnovat připravované změně zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Nejprve je nutné zmínit důvod změny stávající právní úpravy. Před necelým rokem a půl, konkrétně 30. května 2017, vydal Ústavní soud nález, sp. zn. Pl. ÚS 3/15, kterým vyhověl návrhu skupiny senátorů na zrušení vybraných ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, konkrétně ustanovení upravujících mechanismus, na základě kterého jsou stanovovány výše úhrad zdravotnických prostředků na poukaz. K tomuto je však záhodno dodat, že ke zrušení předmětné právní úpravy má dojít podle zmíněného nálezu Ústavního soudu až k 31. prosinci 2018, tj. ke konci letošního roku. K tomuto „odložení“ vykonatelnosti přistupuje Ústavní soud v případech, kdy je nutné poskytnout legislativcům prostor na přijetí nové právní úpravy tak, aby nedošlo k tomu, že daná problematika po nějakou dobu vůbec nebude upravena. 

Ústavní soud ve svém nálezu argumentoval zejména tím, že zrušená ustanovení nebyla dostatečně určitá tak, aby byl pacient, resp. pojištěnec schopen zjistit, na úhradu kterých zdravotnických prostředků má právo. Dle stávající úpravy se tyto zdravotnické prostředky „hradí ve výši 75% ceny zdravotnického prostředku v provedení nejméně ekonomicky náročném“ přičemž „cenu nejméně ekonomicky náročného provedení zdravotnické prostředku zjišťuje pojišťovna“. Pojištěnec tedy dopředu neví, jaký zdravotnický prostředek mu bude vydán a za jakou cenu, resp. zda mu bude vydán bezplatně či s povinností doplatku v určité výši. Co se týče procesu nahrazení těchto (od nového roku) zrušených ustanovení, návrh novely zákona o veřejném zdravotním pojištění (sněmovní tisk č. 199) byl již 3. října 2018 schválen Poslaneckou sněmovnou a nyní je na řadě Senát, aby k němu ve lhůtě třiceti dní zaujal své stanovisko. 

Dle aktuální verze návrhu zákona se ze zdravotního pojištění hradí, není-li stanoveno jinak, „zdravotnické prostředky předepsané na poukaz zařazené do úhradových skupin, jsou-li splněny podmínky úhrady stanovené pro tuto úhradovou skupinu“. Seznam zdravotnických prostředků, jakožto i jednotlivé úhradové skupiny a úhradové limity a podmínky, jsou obsaženy v příloze č. 3 zákona. Zařazení zdravotnického prostředku na seznam bude probíhat na základě ohlášení výrobce o zařazení zdravotnického prostředku do úhradové skupiny, které bude zasíláno Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv. Ten bude vždy k dvacátému dni kalendářního měsíce zveřejňovat aktualizovaný seznam zdravotnických prostředků na poukaz (včetně jejich zařazení do úhradové skupiny) platný pro následující kalendářní měsíc. Na tomto seznamu bude mimo jiné uvedena „výše úhrady pro každou variantu ohlašovaného zdravotnického prostředku“. Takto to alespoň vypadá podle verze schválené Poslaneckou sněmovou. Ministerstvo zdravotnictví si od novely slibuje řadu pozitivních změn pro pacienty. „Významnou změnou je, že nové zdravotnické prostředky budou zařazovány do systému úhrad každý měsíc a nikoli jen jednou za půl roku, jak je tomu dnes. Pacienti se tak ke svým zdravotnickým prostředkům dostanou mnohem rychleji.“ Uvádí ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. Ten také slibuje, že „zpřesněním právní úpravy bude především umožněna plná úhrada většího spektra zdravotnických prostředků, tedy i těch, které byly dosud hrazeny se spoluúčastí 25 % z ceny skutečně uplatněné vůči pojištěnci.“ 

KMVS, advokátní kancelář, s.r.o.