Výjimečná úhrada opět na scéně

I přes déle než dvacetiletou existenci institutu tzv. výjimečné úhrady neboli „šestnáctky“ podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění se i nyní lze setkat s případy, které do této problematiky vnáší nové světlo. Takřka každý měsíc se objeví nové soudní rozhodnutí, které je výsledkem sporu pacienta a jeho zdravotní pojišťovny ohledně pacientem požadované (a pojišťovnou zamítnuté) úhrady léčby, která není hrazena z veřejného zdravotní pojišťovny. A ačkoli by bylo poměrně logické předpokládat, že v této souvislosti již bylo vše důležité řečeno, stále se čas od času objeví rozhodnutí, které do této oblasti přinese mnohdy i překvapivé nové závěry. 

V tomto článku se blíže podíváme na poměrně čerstvé rozhodnutí týkající se situace, kdy si pacient po zamítavém rozhodnutí zdravotní pojišťovny uhradil požadovanou léčbu „ze svého“, současně podal žalobu proti rozhodnutí pojišťovny a aby toho nebylo málo, ještě přešel k jiné zdravotní pojišťovně. Řízení o žádosti o výjimečnou úhradu bylo poměrně zdlouhavé a opakovaně se vracelo k pojišťovně, která nakonec řízení zastavila. Jako důvod pro tento postup uvedla pojišťovna nejen to, že si pacient již léčbu uhradil sám, ale navíc i argument, že pacient přešel k jiné zdravotní pojišťovně.

Postupu pojišťovny se však pacient znovu bránil prostřednictvím žaloby, přičemž soud dal nakonec pacientovi za pravdu. Podle něj totiž nemá změna pojišťovny po podání žádosti o úhradu léčby (a po absolvování této léčby) vliv na již pravomocně skončené řízení o dané žádosti. A totéž platí pro argument pojišťovny odkazující na to, že si pacient v mezidobí léčbu uhradil sám. Soud doslova uvedl, že „nelze žadatele o mimořádnou úhradu zdravotní služby nutit k tomu, aby vyčkávali na výsledek soudních řízení (kterých může být několik a mohou trvat i několik let)“, přičemž podle něj bylo v tomto případě „podstatné, že žalobce požádal o úhradu zdravotní služby před jejím absolvováním“.

Pacientům dává dané rozhodnutí do budoucna jistotu v tom, že případný přechod k jiné zdravotní pojišťovně či absolvování léčby mimo režim úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění není překážkou pro vznik nároku na výjimečnou úhradu takové léčby. Pojišťovny si naopak musí dát do budoucna pozor na to, aby tyto nejnovější závěry respektovaly v rámci své poměrně bohaté rozhodovací praxe týkající se § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

KMVS, advokátní kancelář, s.r.o.